image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: Clinical sciences


image

image

Досвід малоінвазивних - ендоскопічних методів зупинки коровотеч з верхніх

DOI: 10.25040/ntsh2019.01.15


Для листування:

м. Львів, вул. Пекарська, 69, 79010

Е-пошта: bula.nazar@gmail.com


Стаття надійшла: 14.03.2019 Прийнята до друку: 08.05.2019 Опублікована онлайн: 26.06.2019

image

© Н. Була, Ю. Шаваров, Я. Савицький,

М. Савицька, 2019

відділів травної системи


Назар Була1,2, Юрій Шаваров2, Ярослав Савицький1,

Мар’яна Савицька1


Львівський національний медичний університет імені

Данила Галицького1 КНП ЛОР Львівська обласна клінічна лікарня 2

ORCID ID

Nazar Bula

https://orcid.org/0000-0001-6676-6234 Yurij Shavarov

https://orcid.org/0000-0001-5373-8699 Yaroslav Savytskyi

https://orcid.org/0000-0002-2399-2095 Maryanna Savytska

https://orcid.org/0000-0001-9404-4589


Конфлікт інтересів: Автори декларують відсутність конфлікту інтересів.

Внесок авторів:

Ідея: Н. Була

Дослідження: Н. Була, Ю. Шаваров.

Написання статті: І. Паляниця.

Редагування і затвердження остаточного варіанту статті: Н. Була, М. Савицька.

Вступ. За останні десятиліття значно зросла кількість малоінвазивних хірургічних втручань як в плановій хірургії так і в ургентній ендоскопічній хірургії. З розвитком сучасних відеоендоскопічних систем активно розвиваються ендоскопічні інструменти та аксесуари для виконання ендоскопічних операцій. Сучасною розробкою у вигляді сухої форми гемостатичного клею – неорганічного походження, що з допомогою аерозолю доставляється ендоскопічним методом є Hemosprey, фірми Cook, препарат сертифікований та широко використовується в країнах Європейського Союзу, Канаді та США з 2011р. Коли порошок контактує з кров’ю, він поглинає воду і утворює гель, який діє когезивно і адгезивно, створюючи стабільний механічний бар›єр, який охоплює місце кровотечі. Дана методика ще не

поширена в Україні, тому нами зроблена спроба вивчити ефективність даного препарату в умовах регіональної лікарні. Актуальність проблеми підкреслює висока захворюваність - середнє число госпіталізацій з приводу кровотеч складає 1 на 1000 населення. В залежності від етіологічного фактора, летальність досягає від 3 до 50%. Загальна летальність при шлунково-кишкових кровотечах у місті Києві складає 3,1%, по Україні в цілому – 8,5%. Серед пацієнтів переважають люди працездатного віку.


Мета роботи. Вивчити ефективність методу зупинки кровотечі за допомоги Hemospray в умовах ендоскопічного втручання. Дослідити ефективність використанням гемостатичного клею як методу моногемостазу, так і в комплексі з іншими ендоскопічними методами ендогемостазу кровотеч ШКТ.


Матеріали та методи. До когорти спостереження ввійшло 7 пацієнтів (чоловіків 5, жінок 2), віком 28-79 років (середній вік 52±7,1 років), які на першому етапі лікувались у Львівській обласній клінічній лікарні, хірургічному відділенні №3, хірургічному відділенні №2 а на дру- гому – у гастроентерологічному відділенні ЛОКЛ в період з 2018 до 2019 рр. Використовува- ли відеоендоскоп Fujinone-250, кліпатори Hemoclips виробник Olympus, засіб порошкового гемостазу Hemosprey виробник Cook При зупинці кровотечі за рішенням хірурга-ендоско- піста порошковий гемостаз комбінувався з кліпуванням джерела кровотечі.


Результати. Результатом наведеного ендоскопічного гемостазу з допомогою засобу He- mospray як при монометоді, так і в комплексі з ендоскопічним кліпування з подальшою консервативною терапією врятувало від ургентних хірургічних втручань та зберегло життя

7 хворих. В жодного із пацієнтів не було рецидиву кровотечі. Пацієнти були із різною етіологією та причиною кровотеч ШКТ. 100% хворих яким був проведений ендоскопічний гемостаз засобом Hemospray дав позитивний ефект.


image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: Clinical sciences


image

image

The experience of minimally invasive – endoscopic methods used to stop bleeding in

upper sections of the digestive system.


Bula N. 1,2, Shavarov Yu. 2, Savytskyi Ya. 1, Savytska M.1


Lviv Danylo Halytsky National Medical University1 Lviv Regional Clinical Hospital 2


Introduction. Over the past decade, the number of mini- mally invasive surgical interventions both in the scheduled and urgent endoscopic surgery has increased significant- ly. With the development of modern video endoscopic sys- tems, endoscopic surgical tools and accessories have been actively developing. A modern development is Hemosprey from Cook, which is certified and has been widely used in the countries of the European Union, Canada, and the USA since 2011. It is provided in the form of dry hemostatic glue of inorganic origin, which is endoscopically delivered with the help of aerosol. When the powder contacts with blood, it absorbs water and creates a gel that acts as a co- hesive and adhesive by creating a stable mechanical barrier around the bleeding site. This methodology is not common in Ukraine, therefore we have made an attempt to study the efficiency of this drug in the regional hospital setting.

DOI: 10.25040/ntsh2019.01.15


For correspondence:

69, Pekarska St., Lviv, 79010

Е-пошта: irynkapal@gmail.com


Received: Mar 14, 2019

Accepted: May 8, 2019

Published online: Jun 26, 2019


image

© N. Bula, Yu. Shavarov, Ya. Savytskyi,

M. Savytska, 2019

ORCID IDs

Nazar Bula

https://orcid.org/0000-0001-6676-6234 Yurij Shavarov

https://orcid.org/0000-0001-5373-8699 Yaroslav Savytskyi

https://orcid.org/0000-0002-2399-2095 Maryanna Savytska

https://orcid.org/0000-0001-9404-4589


Disclosures. The authors have no potential conflicts of interest to disclose.


Author Contributions:

Conceptualization: N. Bula.

Data curation: N. Bula, Yu. Shavarov.

Writing - original draft: N. Bula, M. Savytska.

Writing - review & editing: Yu. Shavarov, Ya. Savytskyi.

The relevance of this issue is highlighted by the high morbidity among the population – an average number of people hospitalized with bleeding constitutes 1 per 1000 people. De- pending on the etiological factor, the mortality rate is 3-50%. The general mortality rate in case of gastrointestinal bleeding constitutes 3.1% in Kyiv and 8.5% - generally in Ukraine. Among patients, the working-age population prevails.


The aim. To study the efficiency of the method used to stop bleeding using Hemospray in the settings of endoscopic intervention. To research the efficiency of using hemostatic glue both as a mono-method and in combination with other endoscopic methods for endo-hemostasis of gas- trointestinal bleeding.


Materials and methods. The observed cohort included 7 patients (5 men, 2 women) aged 28- 79 (average age - 52±7.1), who during the first stage received treatment at Lviv Regional clinical hospital, surgery department No. 3, surgery department No. 2, and during the second stage in 2018-2019 – at the gastroenterological department of Lviv Regional Clinical Hospital. Video en- doscope Fujinone-250, clipping devices Hemoclips from Olympus, Hemosprey preparation for he- mostasis, manufacturer – Cook. When the bleeding stopped, powder hemostasis was combined with clipping of the bleeding source upon the surgeon-endoscopist’s decision.


Results. This endoscopic hemostasis using Hemospray resulted in the avoidance of urgent surgery and saved the lives of 7 patients both when used as a mono-method and when com- bined with endoscopic clipping with subsequent conservative therapy. None of the patients had recurrent bleeding. Patients had various etiology and causes of gastrointestinal bleeding. 100% of patients that were treated with the endoscopic hemostasis using Hemospray had a positive effect.


image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: Clinical sciences


Висновки. Засіб Hemospray свідчить про високу ефективність зупинки ургентних кровотеч з органів верхніх відділів травної системи використовуючи Hemospray, як при моногемостазі, так і в комплексі із іншими ендоскопічними методами. [ 1, 10]. Hemospray має наступні ключові переваги над іншими ендоскопічними методами : безтермічний – немає термічного контакту із тканинами, що унеможливлює високий ризик ускладнень; нетравматичний – оскільки на місці зупинки кровотечі не прикладається жодна сила зводиться до нуля ризик травми тканин; без- контактний – аерозольна система доставки виключає необхідність прямих механічних та контак- тних сил; безпечний у вжитку – одноразові канюлі, що йдуть в комплекті – зводять до нуля ризик передачі трансмісивних інфекційних захворювань при контакті з кров’ю; зручність та легкість у використанні - порошок розпорошується до джерела кровотечі, тому він не вимагає підходу in face та точного націлювання зокрема важливо при роботі у важкодоступних місцях [ 2, 4, 6].


Ключові слова: відеогастроскопія, шлунково-кишкові кровотечі, ендоскопічний гемостаз, ендоскопічні методи зупинки кровотеч, класифікація кровотеч Forrest, Hemospray.



Вступ. Кровотечі із органів шлунково-киш- кового тракту (ШКТ) – це одна із найчасті- ших причин госпіталізації хворих в ургент- ному порядку в хірургічний стаціонар [3, 7, 12]. Кровотечі у ШКТ поділяються за ана- томічною локалізацією на: верхні – близько

90 % випадків (всі органи що розташовані вище зв’язки Трейца) та кровотечi з ниж- нього відділу ШКТ, що присутні у 10 % па- цієнтів, (нижче зв’язки Трейца). Найчастіші причини кровотеч із верхніх відділів ШКТ є: виразка дванадцятипалої кишки, гостра ге- морагічна (ерозивна) гастропатія, виразка шлунку, варикозно розширені вени стра- воходу, синдром Меллорі-Вейса, інші (рідше)

– езофагіт або дуоденіт, пухлини, виразки стравоходу і судинні мальформації. Перші 3 причини займають близько 60 % усіх госпіта- лізованих з цього приводу пацієнтів. Найчас- тішою причиною кровотеч із нижніх відділів ШКТ є дивертикули товстого кишки, пухли- ни, рідше – запальні захворювання кишки із ерозуванням та виразкуванням, варикозно розширені гемороїдальні вени, новоутвори і судинні мальформації, а у дітей – інвагіна- ції, запальні захворювання кишки, запален- ня дивертикулу Меккеля і поліпи тонкої або товстої кишки [13, 19, 20, 21].


Одну з ключових позицій у діагностиці і лі- куванні хворих зі ШКТ в даний час займає відегастроскопія. Саме впровадження ен- доскопічних методик дозволяє більш, ніж у 90% випадків зупиняти кровотечу під час первинного огляду і, тим самим, зменшити кількість екстрених операцій при яких спо- стерігається найбільш висока летальність [5, 8, 9]. У зв›язку з цим, широке впрова-


дження одержала ендоскопічна класифіка- ція активності кровотеч, що запропонована Forrest J.A.H., Rosch W. ,1987 (таб. 1)

Таблиця 1


Ендоскопічна класифікація кровотеч із верхніх відділів шлунково- кишкового тракту

за Forrest J.A.H., Rosch W. (1987)


Ендоскопічна класифікація кровотеч за Forrest et al., 1987

Forrest IA

пульсуюча, струменева кровотеча

Forrest IB

капілярна, краплинна кровотеча

Forrest IIA

видима тромбована судина

Forrest IIB

фіксований тромб

Forrest IIC

гематин на дні виразки

Forrest III

виразка з чистим дном, фібрином


Саме від вчасно виконаної діагностично-лі- кувальної ендоскопії буде залежати подаль- ша тактика ведення пацієнта та алгоритм лікування [14,15,16]. Згідно рекомендацій Европейської Асоціації Гастроентерологів під час кровотечі ШКТ повинна бути вико- нана ургентна відеогастроскопія та зробле- на спроба ендоскопічної зупинки кровотечі з оцінюванням ризиків рецидиву кровотечі (рис. 1)


Сучасні ендоскопічні методи зупинки крово- теч включають наступні варіанти: електроко- агуляційні методи (аргоновоплазмова коагу- ляція), кліпування, лігування, обколювання (ін’єкційна гемотерапія) та використання ге- мостатичних клейких спреїв (рис.2).

image


Conclusions. Hemospray shows a high efficiency when it comes to stopping urgent bleeding from upper sections of the digestive system with the help of Hemospray both as a mono-method or in combination with other endoscopic methods. [ 1, 10]. Hemospray has the following key benefits over other endoscopic methods: non-thermal – there is no thermal contact with tissues, which makes it impossible for the high risk of complications to appear; non-traumatic – since no pressure is exerted to stop bleeding, the risk of tissue injury is reduced to zero; Contact- less – aerosol delivery system presupposes the need for direct mechanical and contact force; safe – disposable cannulas that come as part of the kit – minimize the risk of infectious disease transmission when contacted with blood; Convenience and ease of use – the powder is used on the source of bleeding, therefore it does not require the in face approach and accurate targeting, which is especially important when working in hard-to-reach places [ 2, 4, 6].


Keywords: Video gastroscopy, gastrointestinal bleeding, endoscopic hemostasis, endoscopic methods used to stop bleeding, Forrest qualification of bleeding, Hemospray.



Introduction. Bleeding from the organs of the gastrointestinal tract (GIT) is one of the most frequent causes of urgent hospitaliza- tion of patients in the surgical department [3, 7, 12]. GIT bleeding is divided based on its anatomic localization: top – about 90% of cases (all organs located above the Treitz lig- ament) and bleeding from the bottom part of the GIT, experienced by 10% of patients (be- low the Treitz ligament). The most common causes of bleeding from upper GIT sections are duodenal ulcer, acute hemorrhagic (ero- sive) gastropathy, gastric ulcer, esophagus varicosity, Mallory-Weiss syndrome, oth- er (on a more rare basis) – esophagitis or duodenitis, tumors, esophageal ulcers, and vascular malformations. The first three caus- es account for 60% of all patients hospitalized because of this. The most common cause of bleeding from the bottom GIT sections are co- lon diverticulosis, tumors, and more rarely – inflammatory intestine disease with erosions and ulcers, varicosity of hemorrhoidal veins, neoplasms, and vascular malformations; in children, these are invaginations, inflamma- tory intestine disease, Meckel’s diverticulum inflammation, large and small intestine pol- yps [13, 19, 20, 21].


Video gastroscopy currently occupies one of the key roles in the diagnostics and treat- ment of patients with GIT diseases. The im- plementation of endoscopic methodologies enables to stop bleeding during the first ex- amination in over 90% of cases. This allows stopping the number of urgent surgeries with a high mortality rate [5, 8, 9]. This results in the wide implementation of endoscopic


classification of bleeding activity, which was suggested by Forrest J.A.H., Rosch W., 1987 (Table 1)

Table 1


Endoscopic classification of bleedings from the upper section of the gastroin- testinal tract according to Forrest J.A.H., Rosch W. (1987)


Endoscopic classification of bleedings according to Forrest et al., 1987

Forrest IA

Throbbing, spurting bleeding

Forrest IB

Capillary, dripping bleeding

Forrest IIA

Visible thrombosed vessel

Forrest IIB

Anchored blood clot

Forrest IIC

Hematin on the bottom of the ulcer

Forrest III

Ulcer with a clear bottom, fibrin


Further tactics of patient maintenance and treatment algorithm depend on the timely completed diagnostic and treatment endosco- py [14,15,16] According to the recommen- dation of the United European Gastroenterol- ogy, in case of bleeding from the GIT, urgent video gastroscopy must be performed and an attempt to stop bleeding endoscopically must be made while assessing the risks of bleeding relapse (Figure 1)


Modern endoscopic methods used to stop bleeding include the following: electro co- agulating methods (argon plasma coagu- lation), clipping, ligation, injectable hema- totherapy and hemostatic adhesive sprays (Figure 2).

image



image


ˀ̡̛̛̚ ̶̛̛̬̖̱̔̏ ̸̡̨̨̬̯̖̏ ̏ ̨̣̖̙̦̭̯̞̌̚ ̞̏̔

̭̯̞̟̌̔ ̌̚ Forrest


55


43


%


22


10 5


Forrest I Forrest II A Forrest II B Forrest II C Forrest III

Рис. 1. Ризик рецидиву кровотечі в залежності від ступеня важкості за Forrest

(Laine & Peterson WL.N. Engl. Med. 1994;331:717-27)


image


Рис. 2. Hemospray – спрей для ендогемостазу


Мета роботи. Вивчити ефективність методу зупинки кровотечі за допомоги Hemospray в умовах ендоскопічного втручання. Описа- ти ефективність такого способу втручання з використанням Hemospray порівняно до інших ендоскопічних методів зупинки кро- вотеч у ШКТ.


Матеріали та методи. До когорти спостережен- ня ввійшло 7 пацієнтів (чоловіків 5, жінок 2), віком 28-79 років (середній вік 52±7,1 років), які на першому етапі лікувались у Львівській обласній клінічній лікарні, хірургічному від- діленні №3, хірургічному відділенні №2 а на другому – у гастроентерологічному відділен-

ні ЛОКЛ в період з 2018 до 2019 рр (дозвіл біоетики комітету ЛНМУ № х від ХХХХ). Ви- користовували відеоендоскоп Fujinone-250, кліпатори Hemoclips виробник Olympus. При зупинці кровотечі за рішенням хірурга-ендо- скопіста порошковий гемостаз комбінувався з кліпуванням джерела кровотечі, послуговую- чись сучасними рекомендаціями Європейської Асоціації Гастроентерологів (United European Gastroenterology) та Європейської Асоціації Ен- доскопістів (European Society of Gastrointestinal Endoscopy), що вказують на необхідність ви- конання зупинки кровотечі в комбінації як мі- німум двох методів (наприклад, кліпування та ін’єкційна зупинка або інші) [17, 18 ].


Нижче приводимо описи випадків гемостазу за допомогою Hemospray та в комбінації з кліпуванням.


Клінічні випадки

1. Пацієнт Б. 64 р., госпіталізований в ур- гентному порядку в хірургічне відділення

№3 Львівської обласної клінічної лікарні із клінічною картиною шлунково-кишкової кровотечі: кількаразове блювання з доміш- ками крові, бліді шкірні покриви, що покриті холодним липким потом. На момент госпі- талізації: ЧСС-102/хв., АТ- 90/60мм. рт. ст., ЧД-19/хв. Язик сухий, покритий білим на- льотом. Живіт помірно піддутий, симетрич-

image



image


The risk of bleeding relapse depending on

the degree of severity according to Forrest


55


43


%


22


10 5


Forrest I Forrest II A Forrest II B Forrest II C Forrest III

Figure 1. The risk of bleeding relapse depending on the degree of severity according to Forrest

(Laine & Peterson WL.N. Engl. Med. 1994;331:717-27)


image


Figure 2. Hemospray – spray for endohemostasis


Aim of the paper. To study the efficiency of the method to stop bleeding using Hemospray in the conditions of endoscopic intervention. To describe the efficiency of such intervention method using Hemospray as compared to other endoscopic methods used to stop bleed- ing from the GIT.


Materials and methods. The observed co- hort included 7 patients (5 men and 2 wom- en) aged 28-79 (average age - 52±7.1) who during the first stage received treatment at Lviv Regional clinical hospital, surgery depart- ment No. 3, surgery department No. 2, and during the second stage in 2018-2019 – at

the gastroenterological department of Lviv Regional Clinical Hospital (the permission of the Bioethics Committee of Lviv National Med- ical University No. x dated XXXX). Video en- doscope Fujinone-250 and clipping devices Hemoclips from Olympus were used. When the bleeding stopped, powder hemostasis was combined with clipping of the bleeding source upon the surgeon-endoscopist’s decision. This procedure was applied in accordance with the recommendation of the United European Gas- troenterology and European Society of Gas- trointestinal Endoscopy that specify the need to stop bleeding using at least two methods (for example, clipping and injectable stopping, or other methods) [17, 18 ].


Below are descriptions of hemostasis cases using Hemospray and clipping.


Clinical cases

  1. Patient B. 64, urgently hospitalized in the surgery department No. 3 of Lviv Re- gion Clinical Hospital with a clinical pattern of gastrointestinal bleeding: multiple vomit- ing with blood traces, pale skin covered with cold sticky sweat. At the time of hospital- ization: heart rate -102/min, blood pressure

    A. Локалізація та анатомічні особливості не давали змоги накласти кліпси чи використа- ти прицільно електрокоагуляцію. Вперше в Україні виконано ендоскопічну зупинку кро- вотечі з допомогою засобу Hemospray (рис. 3 а,б,в.). Втручання тривало до 10 хвилин.


    Після ендоскопічної зупинки кровотечі па- цієнт отримував інгібітори протонової помпи (езомепразол) та інфузійнну терапію в реко-

    мендованих стандартних дозах та перебував в умовах хірургічного стаціонару під динаміч- ним спостереженням та контролем гемоста- зу. Клінічної картини рецидиву кровотечі не було. Гемодинамічні показники були стабіль- ні. Через 24 год. виконано контрольний ВГДС огляд: в шлунку просвіт без геморагічного вмісту, виявлено свіжі нашарування фібрину, що вкривали дефект слизової L=12-14 мм., без ознак рецидиву кровотечі (рис. 4).


    Взято біопсію при контрольному огляді із зони зміненої слизової з кардіального відділу шлунка. Гістологічне заключення : G2 аде- нокарцинома шлунка. Без рецидиву крово- течі був виписаний із стаціонару на 5 добу. Виконано КТ, що підтвердило локальне по- товщення стінки шлунка в кардіальному від- ділі без поширення на стравохід та вторин- них уражень інших органів. Через 2 тижні виконано радикальне хірургічне втручання в хірургічному відділенні №3 Львівської об- ласної клінічної лікарні в об’ємі: Гастектомія. Езофагоентероанастомоз. Пацієнт на 7 добу виписаний з стаціонару в доброму стані. Пе- ребуває під динамічним спостереженням хі- рургів, гастроентерологів та онкологів.



    image image image

    а б в

    Рис. 3. ВГДС огляд в інверсії та поетапна зупинка засобом Hemospray (а,б,в)


    image image image

    а б в

    Рис. 4. ВГДС контрольний огляд через 24 год після зупинки кровотечі засобом Hemospray (а, б, в)


    image

    Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: Clinical sciences


    rical, may be palpated in all sections, not painful. The symptoms of peritoneal irrita- tion are negative. Full blood count: Er – 2.6 x10*12 , Hb – 86 g/l, Le- 4.7×10*9. VDGS

    was performed urgently: there were mas- sive blood clots and new blood in the stom- ach. Blood clots aspirated, gastric cavity was cleansed, and remaining hemorrhagic contents were aspirated again. During the examination, the source of gastrointestinal bleeding was visualized. Invasive ulcerous defect of the gastric mucosa in the fores- tomach, from under the hanging clot veri- fied throbbing spurting bleeding (an artery with a diameter of 2-3 mm). According to endoscopic classification: Invasive ulcerous process of the forestomach. Gastric bleed- ing Forrest I A. Localization and anatomic peculiarities did not allow using clips or elec- trocoagulation. For the first time in Ukraine, bleeding was stopped endoscopically using Hemospray method (Figure 3 a, b, c). The invasion lasted up to 10 minutes.


    After the bleeding was stopped endoscopical- ly, the patient received proton pump inhibitors (esomeprazole) and fluid therapy using stan-

    dard dosage. He stayed in the conditions of the surgery department under the dynamic obser- vation and control of hemostasis. There was no clinical pattern of bleeding relapse. Hemo- dynamic indicators were stable. In 24 hours, a follow-up VGDS examination was performed: the stomach lumen had no hemorrhagic con- tents, new fibrin layers were detected, which covered the mucosa defect L=12-14 mm, with no signs of bleeding relapse (Figure 4).


    During the follow-up examination, a biopsy was taken from the section of the changed fores- tomach mucosa. Histology Report: G2 gastric adenocarcinoma. The patient was discharged home on the 5th day without repeated bleed- ing. CT was performed, which confirmed local thickening of the stomach wall in the cardiac portion with no spreading to the esophagus or secondary lesions of other organs. In two weeks, radical surgical intervention was made in the surgery department no. 3 of Lviv Region Clinical Hospital: Gastrectomy. Esophago en- teroanastomosis. On the 7th day, the patient was discharged in good condition. He is under the dynamic observation of surgeons, gastro- enterologists, and oncologists.



    image image image

    а b c

    Figure 3. VGDS view of the inversion and staged stopping using Hemospray (a, b, c)



    а b c

    Figure 4. Follow-up VGDS examination in 24 hours after the bleeding was stopped using Hemospray (а, b, c)


    image

    Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: Clinical sciences


  2. Пацієнт П. 43 р., був госпіталізований в хірургічне відділення №3 Львівської облас- ної клінічної лікарні із клінічною картиною шлунково-кишкової кровотечі: кількара- зове блювання кров’ю, бліді шкірні покри- ви, що покриті холодним липким потом. На момент госпіталізації: ЧСС – 92/хв., АТ – 80/60 мм. рт. ст., ЧД – 22/хв. Язик сухий, покритий білим нальотом. Живіт болючий у лівому підребер’ї, в мезогастрії та епіга- стрії з іррадіацією в поперекову ділянку злі- ва, що чутлива під час пальпації. Симптоми подразнення очеревини від’ємні. Симптом Пастернацького від’ємний з обох сторін. З анамнезу : напередодні надсадне блюван- ня, що не приносило полегшення, згодом блювання із геморагічним вмістом. Загаль- ний аналіз крові: Er – 3.4 x10*12 , Hb – 106 г / л, Le – 9.7×10*9, Біохімічні показни- ки крові: амілаза – 230 од/л, ліпаза – 120 од/л, лужна фосфатаза 680 од/л. Діагноз під час госпіталізації: Хронічний панкреатит в стадії загострення, аліментарного генезу. Синдром Мелорі – Вейса? ВГДС: в страво-

оході та шлунку геморагічний вміст. Візуа- лізовано джерело кровотечі на межі шлун- ково-стравохідного з’єднання два лінійні розриви: L = 25 та 30 мм із капілярною кро- вотечею із країв розривів. Виконано ендоге- мостаз: ендокліпування країв розриву стін- ки шлунка (рис. 5 а, б, в. Ендокліпування + Hemospray (рис. 5 г, д, е).


Пацієнт виписаний через 10днів зі стаціона- ру без рецидиву кровотечі, та після консер- вативного лікування основного захворю- вання – панкреатиту.


Обговорення

Представлені клінічні випадки свідчить про ефективність зупинки ургентних кровотеч ШКТ використанням засобу Hemospray, як у разі монотерапії, так і в комплексі із іншими ендоскопічними методами, про що свідчать результати інших накеових груп []. Ключо- ві переваги такого методу: не потребує ви- сокої кваліфікації персоналу та вартісного інструментельно-технічного забезпечення.


image image image

а б в


image image image

г д е


Рис. 5 Синдром Мелорі-Вейса (а,б), ендокліпування (в), Hemospray (г), Hemospray+ендокліпування (д, е)

image


2. Patient P. 43, was hospitalized in the sur- gery department no. 3 of Lviv Region Clinical hospital with a clinical pattern of gastrointesti- nal bleeding: multiple vomiting with blood trac- es, pale skin covered with cold sticky sweat. At the time of hospitalization: heart rate – 92/ min, blood pressure – 80/60 mm Hg, respira- tory rate – 22/min. The tongue is dry, covered with white coating. The abdomen is painful in the area of left hypochondrium, mesogaster and epigastrium with radiation to the lumbar region on the left, which is sensitive during palpation. Symptoms of peritoneal irritation are negative. Pasternatsky’s symptom is neg- ative on both sides. Anamnesis: heavy vomit- ing before hospitalization, which did not bring any relief; later vomiting with hemorrhagic contents. Full blood count: Er – 3.4 x10*12 , Hb – 106 g /l, Le – 9.7×10*9, Blood chem- istry value: amylolytic enzyme – 230 units/l, lipase – 120 unit1s/l, alkaline phosphatase 680 units/l. Diagnosis at the time of hospital- ization: chronic pancreatitis in the exacerba- tion phase, alimentary genesis. Mallory–Weiss

syndrome? VGDS: hemorrhagic contents in the esophagus and stomach. Bleeding source visualized on the border of gastro-esophageal junction, two linear dilacerations: L = 25 and 30 mm with capillary bleeding from the edges. Endo-hemostasis performed: endo-clipping of the edges of stomach wall dilaceration (Figure 5 а, b, c. Endo-clipping + Hemospray (Figure 5 d, e, f).


On the 10th day, the patient was discharged from the in-patient department without re- peated bleeding and after conservative treat- ment of the underlying disease – pancreatitis.


Discussion

Clinical cases presented show the efficiency of stopping urgent GIT bleeding with the help of Hemospray, both in the form of monothera- py and in the combination of other endoscopic methods, which is confirmed by the results of other scientific groups []. Key advantages of this method: it does not require any specific qualification of the staff or costly instrumen-


image image image

а b c


image image image

d e f


Figure 5. Mallory–Weiss syndrome (а, b), endo-clipping (c), Hemospray (d), Hemospray + endo-clipping (e, f)

image



image

70


60


50


40


Patients

30


20


10


0

easier in comparison more complicated no response


Clip Argon BiPolar Injection

Рис. 6. Статистичні дані щодо затрати часу на ендоскопічні методи зупинки кровотечі [22].


Дає стійкий та тривалий гемостаз навіть за умов активних артеріальних кровотечах. Практично відсутні побічні дії препарату та можливість ятрогенних ускладнень (перфо- рації та інші). Препарат діє у короткий тер- мін після застосування, зручний у викорис- танні. За даними досліджень опублікованих в США, після опитування експертів що ви- користовували гемостатики (у групі спосте- реження було залучено 79 пацієнтів), пози- тивний стійкий результат був досягнутий в 77% випадків менше порівняно до ефектів Hemospray (ефект спостерігали через 10 хв після застосування). Більше половини з групи експертів (59 %) ствердно вказали, що Hemospray економить час в порівнянні із іншими методами зупинки кровотечі (рис. 6)


Незважаючи на невелику кількість випад- ків, отримані дані дозволяють зробити ви- сновки:


  1. Francesco V, Naegel A, Atreya R, Zopf S, et at. Comparison of Hemospray® and Endoclot™ for the treatment of gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol. 2019 Apr 7; 25(13): 1592–1602.//Doi: 10.3748/wjg.v25.i13.1592

  2. Hagel A, Albrecht H, Nägel A, Vitali F,Vetter M, Dauth C, Neurath M, and Martin Raithe. The Application of Hemospray in Gastrointestinal Bleeding during Emergency Endoscopy. Gastroenterology Research and Practice.Volume 2017, Article ID 3083481, 8 pages. https://doi.org/10.1155/2017/3083481

  3. Eusebi L, Arena M, Despott E, Masci E, Iabichino G, Mangiavillano B, Viaggi P, Morandi E, Fanti L, Granata A, Traina M. Acute Bleeding Due to Upper Gastrointestinal Tumors Treated With Hemospray: A Case Series From 4 European Endoscopy Centers. GIE.May 2017Volume 85, Issue 5, Supplement, Pages AB457–AB458

    image


    DOI: https://doi.org/10.1016/j.gie.2017.03.1065

  4. Curcio G, Barresi L, Ligresti D, Tarantino I, Orlando R, Traina M. Hemospray rescue treatment of severe refractory bleeding associated with ischemic colitis: a case series. International Journal of Colorectal Disease. March 2016, Volume 31, Issue 3, pp 719–720

  5. Alzoubaidi D, Magee C, Gulati S, Haji A, Morris J, Lovat L, Hayee B, Haidry R. Outcomes from an international multicentre registry of patients with gastrointestinal bleeding undergoing endoscopic treatment with hemospray. BMJ Journals. Volume 66, Issue Suppl 2

  6. Kosasih S, Jalihal A, Chong VH. Maximizing the use of Hemospray. Indian Journal of Gastroenterology. September 2018, Volume 37, Issue 5, pp 467–468

  7. Xavier S, Magalhães J, Rosa B, Cotter J. Hemospray use in upper gastrointestinal bleeding from tumor: Is it the answer? Endosc Int Open 2016; 04(12): E1331-E1332// DOI: 10.1055/s-0042-121800

  8. Pittayanon R, Prueksapanich P, Rerknimitr R. The efficacy of Hemospray in patients with upper gastrointestinal bleeding from tumor. Endosc Int Open 2016; 04(09): E933-E936// DOI: 10.1055/s- 0042-109863

  9. Gubler C, Turina M. Hemospray treatment for bleeding intestinal anastomoses in the early postoperative period: a novel non-operative approach. Techniques in Coloproctology. July 2016, Volume 20, Issue 7, pp 495–498

  10. Vitali F, Näge A, Siebler J, Neurath MF, Rath T. Efficacy of hemospray and and endoclot in the treatment of gastrointestinal bleeding: results from a tertiary referral center. Endoscopy 2018; 50(04): S7// DOI: 10.1055/s-0038-1637044

  11. Santiago R, Santamaría B, Carazo P, Lantaron T, Brullet E, Leira P, Pons R, Sainz F. Hemospray for gastrointestinal bleeding: effectiveness, predictors of failure and survival in a nationwide study. Endoscopy 2019; 51(04): S62// DOI: 10.1055/s-0039-1681353

  12. Cahyadi O, Bauder M, Meier B, Caca K, Schmidt A. Effectiveness of TC-325 (Hemospray) for treatment of diffuse or refractory upper gastrointestinal bleeding – a single center experience. Endosc Int Open 2017; 05(11): E1159-E1164// DOI: 10.1055/s-0043-118794

  13. Nasr I, Martino S, Borrow DM, Campling H, Koumoutsos I, Chia C, Dunn J. Hemospray: When Should We Plug the Gap? A Single Centre UK Experience. GIE. May 2016Volume 83, Issue 5, Supplement, Pages AB500–AB501// DOI: https://doi.org/10.1016/j.gie.2016.03.720

  14. Cockerel C, Parsa N, Matteson-Kome M, Samiullah S, Nguyen D, Puli S, Bechtold M. Hemospray monotherapy for non- varieceal upper GI bleeding: a meta-analysis. June 2019Volume 89, Issue 6, Supplement, Page AB558// DOI: https://doi.org/10.1016/j.gie.2019.03.951

  15. Kwek A, Ang T, Ong PL, Tan YL, Ang D, Law N, Thurairajah P, Fock K. Hemospray Versus the Combined Conventional Technique for Endoscopic Treatment of Bleeding Peptic Ulcers: A Pilot Randomized Controlled Study. GIE. May 2016Volume 83, Issue 5, Supplement, Pages AB123–AB124// DOI: https:// doi.org/10.1016/j.gie.2016.03.040

  16. Uday A, Jothimani S, Rela M. Hemospray for Recurrent Oesophageal Band Ulcer Bleeding. Journal of Clinical and Experimental Hepatology. July 2017Volume 7, Supplement 2, Page S95

  17. Appleby R, Hoare J. Hemospray in a large tertiary nhs trust: a descriptive analysis of the first three years of use. . Gut, suppl.2 ; London Vol. 66, (Jul 2017): A216. DOI:10.1136/gutjnl-2017-314472.419

  18. Ivekovic H, Bilic B,Markos P, Rustemovic N, Ostojic R, Mönkemüller K. Successful use of Hemospray to control refractory post-polypectomy bleeding. Endoscopy 2015; 47(S 01): E466-E467// DOI: 10.1055/ s-0034-1392865

  19. Venezia G, Asnaghi G, Manca A, Ghezzo L. Successful use of Hemospray as a bridge to surgery in life- threatening bleeding from a gastrointestinal stromal tumor of the stomach. Endoscopy 2016; 48(S 01): E232-E233//DOI: 10.1055/s-0042-109600

  20. Smith, L. A., Stanley, A. J., Bergman, J. J., Kiesslich, R., Hoffman, A., Tjwa, E. T., ... & Schmidt, P. N. Hemospray application in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: results of the Survey to Evaluate the Application of Hemospray in the Luminal Tract. Journal of clinical gastroenterology 2014, 48(10), e89-e92.