image

КЛІНІЧНІ ВИПАДКИ CLINICAL SCIENCES

Праці НТШ Медичні науки

2019, Том 55, № 1

ISSN 1563-3950

Proc Shevchenko Sci Soc Med Sci

2019, Vol. 55, 1

ISSN 1563-3950




image

image

DOI: 10.25040/ntsh2019.01.08


Для листування:

м. Львів, вул. Пекарська, 69, 79010

Е-пошта: sinitska@ukr.net


Стаття надійшла: 05.03.2019 Прийнята до друку: 12.04.2019 Опублікована онлайн: 26.06.2019

image

© Тетяна Негрич, Наталія Боженко, Софія Кирилюк, 2019

ORCID IDs

Tetyana Nehrych

https://orcid.org/0000-0003-0170-511X Nataliya Bozhenko

https://orcid.org/0000-0003-1411-0780 Sofiia Kyryliuk

https://orcid.org/0000-0001-9547-314X

Конфлікт інтересів: Автори декларують відсутність конфлікту інтересів.

Внесок авторів:

Ідея: Т. Негрич,

Дослідження: Н. Боженко, С. Кирилюк.

Написання статті: Н. Боженко, С. Кирилюк.

Редагування і затвердження остаточного варіанту статті:Т. Негрич.

УДК:616.74-009.17-036-07

Міастенія – труднощі діагностики та лікування (розбір клінічного випадку)


Тетяна Негрич, Наталія Боженко, Софія Кирилюк


Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, вул.Пекарська, 69, Україна

Міастенія – аутоімунне, швидко прогресуюче захворюван- ня, що проявляється патологічною м’язовою стомлюваністю та слабкістю. У статті розглянуто наявність коморбідних станів у пацієнтів з міастенією, які перебували на лікуван- ні у неврологічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні у 2016-2018 роках; 58% госпіталізованих з міасте- нією, здебільшого особи старшого віку, мали коморбідні за- хворювання. Найчастіше спостерігали гіпертонічну хворобу (34%), ішемічну хворобу серця (20%), цукровий діабет ІІ типу (12%), вузловий зоб з еутиреозом (8%), хворобу дріб- них судин головного мозку (8%).


Мета роботи. вивчити особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування пізно діагностованої генералізо- ваної міастенії на фоні хвороби дрібних судин головного мозку та цукрового діабету.


Описати випадок пізно діагностованої генералізованої міастенії у 66-річної жінки з супутніми хворобою дрібних судин головного мозку та цукровим діабетом, що перебувала на лікуванні у неврологічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні у грудні 2018 року.


Матеріали та методи. Клінічний випадок генералізованої міастенії у 66-річної жінки з супут- німи хворобою дрібних судин головного мозку та цукровим діабетом, діагностика та методи лікування. Пацієнтка перебувала на лікуванні у неврологічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні у грудні 2018 року.


Діагноз встановлено на підставі клінічних проявів, позитивної реакції на інгібітори ацетилхо- лінестерази, виявлення антитіл до ацетилхолінових рецепторів. Клінічні прояви міастенії, а також апраксія ходи, розлади сечовипускання та когнітивні порушення внаслідок судинних змін головного мозку посилювали інвалідизацію пацієнтки, створювали необхідність ретель- ного догляду та контролю за прийомом лікарських засобів сторонніми особами. Помічено по- зитивний вплив застосування антихолінестеразних препаратів і преднізолону при лікуванні міастенії з коморбідними захворюваннями. Терапію преднізолоном проводили за постійного контролю глюкози крові.


Ключові слова: аутоімунне захворювання, хвороба дрібних судин, цукровий діабет, комор- бідні захворювання.

image

Клінічні випадки Clinical sciences


image

UDC:616.74-009.17-036-07 image

Myasthenia – difficulties in diagnostics and

treatment (clinical case analysis)


Nehrych T., Bozhenko N., Kyryliuk S.


Danylo Halytski Lviv National Medical University, Pekarska St., 69, Lviv, Ukraine

Abstract. Myasthenia gravis is an autoimmune rapidly progressive disease characterized by a neuromuscular disorder due to the formation of autoantibodies to different epitopes of the peripheral neuromuscular device and is clinically manifest- ed by pathological muscle fatigue and weakness. Diagnosis of myasthenia in the elderly is very problematic because doc- tors regard muscle weakness at this age as a symptom of other diseases. In addition, it may be combined with various pathological conditions.


The aim. to specify the peculiarities of clinical course, diagnostics and treatment in generalized MG with delayed diagnosis against the background of small vessel diseases and diabetes mellitus.


Hypertensive heart disease (34%), ischemic heart disease (20%), diabetes mellitus (12%,) and small brain vessels dis- ease (8%) were frequently observed. A case of late diag-

DOI: 10.25040/ntsh2019.01.08


For correspondence:

69, Pekarska St., Lviv, 79010

Е-пошта: sinitska@ukr.net


Received: Mar 5, 2019

Accepted: Apr 12, 2019

Published online: Jun 7, 2019


image

© Nelya Oryshchyn, Yuriy Ivaniv, 2019

ORCID IDs

Tetyana Nehrych

https://orcid.org/0000-0003-0170-511X Nataliya Bozhenko

https://orcid.org/0000-0003-1411-0780 Sofiia Kyryliuk

https://orcid.org/0000-0001-9547-314X


Disclosures. No conflict of interest, financial or other ones are declared by the authors.


Author Contributions:

Conceptualization: T. Nehrych.

Data curation and formal analysis: N. Bozhenko, S. Kyryliuk.

Writing - original draft:

N. Bozhenko, S. Kyryliuk.

Writing - review & editing: T. Nehrych

nosed generalized myasthenia in a 66-year-old woman with concomitant small vessels disease of the brain and diabetes mellitus is described.


Materials and methods. Clinical case of MG in a 66-year-old woman with concomitant small ves- sel disease and diabetes mellitus; diagnostics and therapeutic methods. The patient was treated at the neurological department of the LRCH in December 2018.


Results. The patient was treated at the neurological department of Lviv regional clinical hospital in December 2018. For a long time, the patient had been treated of the small vessels disease, though main complaints were difficulties with speaking, swallowing, periodic double vision, pto- sis, general weakness, weakness in the right leg, memory impairment, problems with walking and urination. The diagnosis of myasthenia was based on clinical manifestations, a positive reaction to acetylcholinesterase inhibitors, and detection of antibodies to acetylcholine receptors. Clinical manifestations of myasthenia, as well as apraxia of walking, disorders of urination and cognitive impairment due to vascular changes in the brain intensified the patient’s disability and created the need for careful outside care and control of the drug intake. The positive influence of anticholinesterase drugs and prednisolone in the treatment of myasthenia was noted. The presence of diabetes mellitus is a relative contraindication to the administration of corticosteroids, but in the presence of comorbidity of generalized myasthenia and diabetes mellitus type II, prednisolone was used under constant monitoring of blood glucose by hypoglycemic agents.


Conclusions. Thus, late-onset, severe comorbid diseases (small vessel disease of the brain, diabetes mellitus) complicate and delay the diagnosis of myasthenia and prescription of appropriate therapy.


Key words: Autoimmune disease, small vessel disease, diabetes mellitus, comorbid diseases.

image

Клінічні випадки Clinical sciences


Міастенія гравіс (МГ), або хвороба Ерба–Гольд- флама, – аутоімунне швидкопрогресуюче за- хворювання, що характеризується порушенням нервово-м’язової передачі внаслідок утворення аутоантитіл до різних аутоантигенних епітопів периферичного нейром’язового апарату та проявляється клінічно патологічною м’язовою стомлюваністю і слабкістю [6, 8, 12]. Якщо ра- ніше МГ вважали рідкісним захворюванням з поширеністю у 60-ті роки ХХ ст. 0,5-5 випадків на 100 000 населення, то сьогодні – досить час- тим явищем з поширеністю 4,8-5,0 до 17,5-20,3 на 100 000 з щорічним збільшенням кількості хворих на 5-10% у всіх вікових групах [17].


У 2010 році S. Aislin і співавт. провели ме- тааналіз 55 робіт з епідеміології міастенії, опублікованих з 1950 до 2007 року [1]. З’я- сували, що середній рівень захворювано- сті становив 5,3 випадки (від 1,7 до 21,3) на 1 млн населення в рік. Найвищий (21,3) показник визначено у 2000 році в Барсе- лоні (Іспанія), найнижчий (1,7) – у 1955 році у місті Лідс (Великобританія). За весь проаналізований період не виявлено від- мінностей між країнами Європи, Північної і Південної Америки, Канади та Азії щодо рівня захворюваності. Згідно з S. Aislin і співавт., зростання захворюваності на міа- стенію пов’язане з поліпшенням її діагнос- тики після відкриття в 1976 році антитіл до ацетилхолінових рецепторів. Підтверджен- ням цьому є рівні показників до і після 1976 року – 3,5 і 6,5 на 1 млн населення, від- повідно. Середній показник поширеності міастенії становив 77,7 (від 15 до 179) на

1 млн населення. Показник поширеності

179,0 на 1 млн населення спостерігали в Данії в 2001 році, а 15,0 – у місті Фукуоці (Японія) у 1966 році.


Рівень смертності при міастенії зменшився від 50-80% п’ятдесят років тому до 2,2% сьогодні і є вищим при патологічному про- цесі з частими кризами (4,47%) [23].


При міастенії часто порушується працез- датність, знижується якість життя і настає інвалідизація пацієнтів, що зумовлює висо- ку медичну та соціально-економічну значи- мість проблеми. Середньорічні витрати на лікування пацієнтів з міастенією у США за період з 2008 до 2010 року становили 24

988 доларів на одного пацієнта [2].

В етіології захворювання значну роль відіграє патологія тимуса – у близько 70% осіб виявля- ється лімфофолікулярна гіперплазія або тимо- ма. Також розглядається значення HLA-асоці- йованих імунних механізмів (HLA-DR 3, HLA-B5, HLA-B8) [5, 6]. Серед чинників, які сприяють розвитку міастенії, виділяють такі: психотрав- муючі ситуації, інтенсивні фізичні навантажен- ня, перегрівання, перенесені інфекції, хірур- гічні втручання, вагітність і пологи. Відзначено роль генетичних чинників [11, 13, 14].


Розвиток міастенії може початися у новона- роджених і у людей похилого віку. Сьогодні виділяють два основних вікових піки дебю- ту патологічного процесу: ранній (від 20 до 40 років) і пізній (після 60 років). Останніми роками помічено значне зростання розвитку міастенії у літніх людей [11, 13, 14]. Пік за- хворюваності у жінок спостерігається на тре- тьому десятилітті життя, тоді як у чоловіків досягає максимуму на шостому або сьомо- му десятилітті. Середній вік появи міастенії у осіб жіночої статі становить 28 років і 42 роки у чоловічої статі [7]. Серед хворих на міастенію – жінок втричі більше, ніж чолові- ків. Однак у пацієнтів вікової групи старших

50 років співвідношення жінок і чоловіків майже вирівнюється – 1:0,85 [7, 11, 13, 14].


Діагностика міастенії у літніх людей досить проблематична з огляду на те, що м’язову слабкість у цьому віці лікарі розцінюють як симптом інших захворювань: хвороби мото- нейрону, інсульту, полінейропатії, хронічної обструктивної хвороби легень та ін. У дея- ких випадках міастенія може поєднуватися з іншими патологічними станами, тому існує ризик пізнього встановлення діагнозу [6, 13,

14, 16]. Зазвичай розвитку міастенії пере- дують різні патологічні процеси, пов’язані з соматичними захворюваннями [17, 19]. До теперішнього часу опубліковані лише пооди- нокі роботи з вивчення епідеміології міасте- нії, асоційованої з іншими захворюваннями [10, 22]. За даними M. Kanazawa (2007), су- путні коморбідні стани виявлені у 28 (19,7%) з 142 обстежених пацієнтів з міастенією.


Патогномонічними клініко-фізіологічними мар- керами МГ є синдром м’язової слабкості та па- тологічної стомлюваності, вибіркове ураження окремих м’язових груп, позитивна реакція на інгібітори ацетилхолінестерази, ремітуючий

image

Клінічні випадки Clinical sciences


Myasthenia gravis (MG) or Erb-Goldflam disease is a rapidly progressive, autoimmune, neuromuscular disorder mediated by the formation of autoantibodies to different epitopes of the peripheral neuromuscular synapse. It is clinically expressed as pathological muscle fatigue and weakness. [6, 8, 12]. The lifetime prevalence of MG has increased from 0.5-5.0/100,000 in the 1960s to a range of 4.8-5.0/100,00 today, although some estimates are even higher (17.5-20.3/ 100,000), suggesting an annual increase of 5-10% across all age groups [17].


A meta-analysis by Aislin et al. of 55 reports published during the period 1950- 2007, calculated an average annual incidence rate of 5.3/1,000,000 [1], ranging from 1.7/1,000,00 (Leeds, UK, 1955) to 21.3/1,000,000 (Barcelona, Spain, 2000). The current incidence, however, is comparable across Europe, North and South America, Canada and Asia. The authors attributed the increased incidence to the discovery in 1976 of antibodies to acetylcholine receptors and their adoption for diagnostic testing. This is supported by the increase in annual incidence from 3.5/1,000,000 to 6.5/1,000,000 before and after 1976 respectively. The reported average prevalence of MG was 77.7/1,000,000 and ranged from 15/1,000,00 (1966, Fukuoka, Japan) to 179/1,000,000 (2001, Denmark) [1]. The mortality rate in MG has decreased from 50-80% fifty years ago to 2.2% today but is higher in patients with frequent myasthenic crises (4.47%) [23].


The disease imposes significant disability and decreased quality of life, resulting in high medical and socio-economic costs. During the period 2008-2010, the annual cost of treating MG in the USA was estimated at $24,988 per patient [2].


Concomitant pathology of the thymus is common – thymic lymphofollicular hyperplasia or thymoma are found in approximately 70% of patients with MG. HLA-associated immune mechanisms (HLA- DR 3, HLA-B5, HLA-B8) [5, 6] are also

implicated. Numerous other contributing factors have been identified, including

psychological trauma, intense physical activity, overheating, infections, surgical interventions, pregnancy and childbirth. The role of genetic factors has been noted [11, 13, 14].


While MG may develop in newborns as well as in elderly people, two periods of peak onset have been determined: early (age 20- 40 years) and late (> 60 years). There has been a marked increase in the development of myasthenia among elderly people in recent years [11, 13, 14]. The peak in women's incidence is observed in the third decade of life, while men reach the maximum in the sixth or seventh decade. The mean age of MG onset in females is 28 years and in males

– 42 years [7]. Among the patients with MG women are three times more numerous than men. However, in patients in the age group over 50 years, the ratio between women and men is near unity (0.85) [7, 11, 13, 14].


There are several reasons why making a diagnosis of MG in the elderly is challenging and often delayed. First, muscular weakness can occur secondary to other diseases whose prevalence increases with age. These may include motor neuron disease, stroke, polyneuropathy, chronic obstructive pulmonary disease, etc. Second, patients can actually have MG comorbid with other pathological conditions [6, 13, 14, 16]. Third, the development of MG may be preceded by pathological processes associated with other conditions [17, 19]. While there are relatively few reports on this subject [10, 22], one investigator (Kanazawa (2007), noted that n = 28/142 (19.7%) of patients had an identified comorbidity.


Common clinical and physiological markers of MG include a syndrome of muscular weakness and pathological fatiguability, selective involvement of individual muscular groups, positive reaction to cholinesterase inhibitors, a remitting course and a positive test on electromyography [1, 6, 8, 16]. The principal criteria for diagnosis of MG are serological tests; detection of antibodies to acetylcholine receptors is highly specific for this disease. Rarely, false-positive results with low titers may be observed in Lambert–Eaton myasthenic syndrome (5%), motor neuron

image

Клінічні випадки Clinical sciences


перебіг і позитивний результат декремент-тес- ту при електронейроміографії [1, 6, 8, 16]. Провідними критеріями діагностики МГ є серо- логічні тести, насамперед виявлення антитіл до ацетилхолінових рецепторів, що високоспе- цифічні для МГ. Досить рідко хибнопозитивні результати з низькими титрами можуть бути при синдромі Ламберта–Ітона (5%), хворобах мотонейрона (3–5%), поліміозиті (<1%) та ще рідше – при первинному біліарному цирозі, системному червоному вовчаку, тимомі без мі- астенії, у родичів хворого на МГ першої лінії. MuSK антитіла виявляються у 40–50% хворих на серонегативну МГ та лише у 11% пацієнтів з серопозитивною МГ, а при очній формі МГ вони майже не трапляються. Антитіла до тити- ну та RyR визначаються при пізньому дебюті патологічного процесу і разом з серопозитив- ністю свідчать на користь тимоми, передбача- ють важчий перебіг та незадовільний резуль- тат після тимектомії [16]. Радіологічні методи діагностики (рентгенографію, комп’ютерну (КТ) та магнітно-резонансну томографію (МРТ) грудної клітки) застосовують для виключення гіперплазії або пухлини тимуса.


Найчастіше захворювання маніфестує у ви- гляді очної та генералізованої міастенії [6, 11]. У 50% випадків, розпочавшись як очна фор- ма протягом кількох місяців, м’язова слабкість поширюється на лицьові, орофарингеальні м’язи та м’язи кінцівок. Для генералізованої міастенії типовими є ураження проксимальних м’язів плечового поясу та шиї, можливе пору- шення ковтання та слабкість жувальних м’я- зів з частим поперхуванням, невиразна мова, афонія, в подальшому розвиваються атрофії уражених м’язів. Очну форму міастенії дифе- ренціюють з еутиреоїдною офтальмопатією, окулофарингеальною м’язовою дистрофією, конгенітальною міопатією з структурними аномаліями, окулярним міозитом, мітохондрі- альними міопатіями. При МГ виключають ме- таболічну міопатію, синдром Ламберта–Ітона, конгенітальні міастенічні синдроми, поліміо- зит, токсично-індуковані міастенічні порушен- ня (наприклад, Д-пеніциламіном) [16].


Лікування МГ складається з чотирьох базових напрямів [3, 8, 20, 21]: компенсуюче симп- томатичне (антихолінестеразні препарати), хронічне імуномодулююче (кортикостероїди та інші імуносупресивні препарати), швидке імуномодулююче (плазмаферез, в/в імуногло-

булін) та хірургічне (тимектомія). У сучасній стратегії медикаментозної терапії МГ мають значення: етапність лікувальних заходів, по- єднання компенсуючої та патогенетичної, а та- кож урахування фази перебігу захворювання.


Хвороба дрібних судин головного мозку (small vessel disease) – це група патологічних про- цесів різної етіології, за яких уражаються дрібні артерії, артеріоли, венули та капіляри, що забезпечують кровопостачання глибоких структур головного мозку [4, 15, 18]. Причи- нами розвитку захворювання є похилий вік, атеросклероз судин, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, хвороби серця, куріння [15]. Клінічно хвороба дрібних судин проявляється когнітивними порушеннями, лакунарними ін- фарктами мозку, але також може бути безсим- томною. Для діагностики використовують МРТ головного мозку, за допомогою якого виявля- ють гіперінтенсивність білої речовини, субкор- тикальні лакунарні інфаркти, розширення пе- риваскулярних просторів, мікрокрововиливи та атрофію речовини головного мозку [9, 15].


Отож, за наявності коморбідності з міастені- єю хвороба дрібних судин головного мозку може маскувати прояви аутоімунного захво- рювання, що створює ризик пізнього вста- новлення діагнозу.


У неврологічному відділенні Львівської облас- ної клінічної лікарні (ЛОКЛ) за період 2016- 2018 роки на стаціонарному лікуванні перебу- вало 50 хворих на міастенію. У трьох пацієнтів погіршення стану спостерігали чотири рази, у трьох – двічі, у одного – тричі. Середня три- валість патологічного процесу у госпіталізо- ваних становила 5,47±1,26 років, середній вік – 48,96±10,4 роки. У цьому випадку 40% осіб були віком до 44 років, а 60% – 45 ро- ків та старші. Переважали хворі жіночої статі


Treatment was initiated in accordance with international guidelines [20]: pyridostigmine bromide 60 mg 3 times/day, prednisone 60 mg in the morning after breakfast, pantoprazole 40 mg per day. Due to dysphagia, a nasogastric tube was placed for purposes of nutrition. Antihypertensive therapy, atorvastatin and speech therapy were also implemented. Initiation of prednisolone treatment was



image image


Figure 1. Brain MRI of the patient with generalized myasthenia, small vessel disease and diabetes mellitus.

image

Клінічні випадки Clinical sciences


ведено комп’ютерну томографію середостіння з контрастуванням. Рівень антитіл до ацетилхо- лінових рецепторів становив 42,5 нмоль/л. На комп’ютерній томограмі середостіння виявили кардіомегалію, атеросклеротичне ураження ко- ронарних судин і грудного відділу аорти.


Пацієнтку консультував кардіолог, який ді- агностував – гіпертонічну хворобу ІІІ ст, ст. 1, ризик 4 (дуже високий). Ішемічну хво- робу серця: дифузний кардіосклероз, СН ІІ А ст. Ендокринолог встановив – цукровий діабет, тип ІІ, середньої важкості. Окуліст виявив атеросклеротичну ангіопатію сітків- ки. Помірний парез м’язів ротоглотки, більш виражений справа спостерігався при огля- ді отоларингологом. Хвору консультував психолог, яка визначила наявність нейро- когнітивного дефіциту помірного ступеня з дисгностичними і мнестичними порушення- ми (17 балів за тестом Mini Mental State Ex- amination).


Лікування розпочали згідно з міжнародними рекомендаціями по лікуванню генералізова- ної міастенії [20], призначено піридостигмі- ну бромід 60 мг тричі на день, преднізолон 60 мг зранку після сніданку, пантопразол 40 мг на день, у зв’язку з дисфагією встановле- но назогастральний зонд для повноцінного харчування. Додатково рекомендовано за- стосування гіпотензивної терапії, аторваста- тину та корегуючі заняття з логопедом. У па- цієнтки на фоні застосування преднізолону відзначено зростання глюкози крові в обідні години до 11-15 мкмоль/л, а в вечірні – до 15-19 мкмоль/л (глюкоза крові о 2200 – 10-

11 мкмоль/л, о 800 – 7-8 мкмоль/л). З метою корекції глікемії призначено дієту № 9, глі- клазид 60 мг зранку під час сніданку та мет- форміну гідрохлорид 1000 мг після вечері, а також інсулін короткої дії за наявності глю- кози в крові більше 16 мкмоль/л.


На третій день перебування у неврологіч- ному відділенні пацієнтка без узгодження з лікарем спожила 7 таблеток піридостигміну броміду (420 мг), внаслідок чого розвинувся холінергічний криз, який проявлявся бради- кардією (частота серцевих скорочень 56), нудотою, блюванням, діареєю. Після стабі- лізації стану хворої за допомогою внутріш- ньом’язового введення атропіну сульфату, відновлено схему призначення каліміну.

На 14 день лікування у неврологічному від- діленні стан хворої дещо поліпшився. Змен- шилася загальна слабість, не відзначалося птозу повік, голос став звучнішим, проте спостерігалася дисфагія. Щоб покращити стан, підвищено дозу преднізолону до 80 мг на добу під ретельним контролем глюкози крові. Протягом наступних двох тижнів стан жінки з покращенням, дисфагія зменшила- ся. Пацієнтка самостійно ковтала їжу пюре- подібної консистенції, споживала рідину та була виписана на продовження лікування за місцем проживання під спостереженням не- вропатолога, ендокринолога та кардіолога.


На момент виписки: свідомість ясна. Мов- ному контакту доступна. Інструкції вико- нувала. Збережена орієнтація в часі, місці знаходження, власній особі. Довготривала та короткотривала пам’ять знижена. Зіниці, очні щілини D=S, реакція на світло збереже- на, рухи очних яблук в повному обсязі, об- личчя симетричне, утруднене ковтання їжі великих розмірів, голос гугнявий, язик по середній лінії. Незначне провисання м’яко- го піднебіння, глотковий рефлекс незначно пригнічений. Сила в кінцівках загально зни- жена, периферичний тетрапарез. Патологіч- ні рефлекси: позитивні хоботковий, назо-ла- біальний, долонно-підборідний. Тонус м’язів і сухожилкові рефлекси D=S незначно зни- жені. Хода поліпшилася, з однобічною допо- могою пересувається до 200 м. Чутливість і координація рухів не порушена. Менінгеаль- них знаків не виявлено. Розлади сечовипус- кання – часте з періодичним нетриманням.


Представлені клінічні випадки, дозволя- ють зробити висновки. У пацієнтів похи- лого віку генералізована міастенія може супроводжувати коморбідні стани/захво- рювання, а іноді помилково діагностувати- ся, що ускладнює та відтерміновує вчасну діагностику цього захворювання, призна- чення відповідної терапії. Найчастіше у та- ких хворих гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця та цукровий діабет ІІ типу. Клінічні прояви міастенії, а також апрак- сія ходи, розлади сечовипускання і когні- тивні порушення внаслідок судинних змін головного мозку посилюють інвалідизацію таких пацієнтів і створюють необхідність ретельного догляду та контролю за прийо- мом лікарських засобів сторонніми особа-

image

Клінічні випадки Clinical sciences


followed by an elevation of blood glucose levels: after dinnertime (11-15 μmol/L); in the evening – 15-19 μmol/L (at 10 PM – 10- 11 μmol/L, at 8 AM – 8 μmol/L). For glycemic correction diet #9 was prescribed along with glyclazide (60 mg) in the morning during breakfast, metformin hydrochloride (1000 mg) after dinner and short-acting insulin PRN when blood glucose exceeded 16 μmol/L.


On the third day of inpatient stay, the patient unilaterally consumed 7 pills of pyridostigmine bromide (420 mg), precipitating a cholinergic crisis with bradycardia (HR 56), nausea, vomiting and diarrhea. After the patient's condition was stabilized by intramuscular administration of atropine sulfate, the regimen of pyridostigmine bromide intake was restarted.


By the 14th day of treatment the patient showed modest improvement. General fatigue had decreased, ptosis vanished, her voice was louder, but dysphagia persisted. The dose of prednisone was then increased to 80 mg/day while blood glucose closely monitored. Over the subsequent two weeks the patient’s condition improved significantly. Her dysphagia decreased and she was able to swallow liquids and meals with a jelly-like consistency. She was discharged to outpatient follow up with her local providers.


Patient’s status at discharge: available for verbal communication, consciousness was clear. Commands were followed. Full orientation for person, place and time. Long-term and short-term memories were compromised. Pupil size and ocular fissures symmetrical. Pupillary response to light was normal. Full range of ocular movements. Facial expression symmetrical. Dysphagia for large morsels of food. Nasal voice. Tongue midline. Insignificant soft palate’s drop. Minimal inhibition of the pharyngeal

reflex. Reduced limb strength / peripheral tetraparesis. Pathological reflexes: positive snout, naso-labial, palmo-mental. Symmetric muscular tone and symmetrical but slightly lowered tendon reflexes. Ambulation improved

- with one-sided assistance the patient could walk up to 200 m. Sensation and coordination were within normal limits. Meningeal signs were not detected. Increased frequency of urination with periodic incontinence.


We can concluded on the basis of presented clinical cases that in. In elderly patients, generalized myasthenia can easily be misdiagnosed, particularly in the presence of medical comorbidity. This can delay and complicate diagnosis and appropriate therapy. Hypertension, ischemic heart disease and type 2 diabetes mellitus are among the more common comorbid disorders. The various symptoms of myasthenia, as well as gait apraxia, disordered urination and cognitive impairment due to vascular cerebral changes, increase disability and require careful monitoring. Brain changes associated with small vessel disease can aggravate the patient’s overall condition, impair cognitive function and degrade the quality of life. Diabetes mellitus is a relative contraindication for corticosteroid administration of corticosteroids, but when generalized myasthenia and type 2 diabetes mellitus coexist, prednisolone treatment may be instituted under close blood glucose monitoring and treatment. Consensus guidelines include treatment with corticosteroids along with cholinesterase inhibitors. A late onset and significant medical comorbidity (small vessel disease, diabetes mellitus, etc.) can complicate and delay the diagnosis and treatment of MG. Nonetheless, careful evaluation, a multidisciplinary approach and appropriate monitoring can yield a positive outcome.

image

Клінічні випадки Clinical sciences


ми. Морфоструктурні зміни мозку у пацієн- тів з хворобою дрібних судин призводять до погіршення фізичного стану, зниження когнітивних функцій та якості життя. Наяв- ність цукрового діабету є відносним проти- показом до призначення кортикостероїдів, проте за наявності коморбідності генералі- зованої міастенії і цукрового діабету ІІ типу можна рекомендувати застосування пред- нізолону під постійним контролем глюкози крові гіпоглікемічними засобами. Доцільно використовувати комбінований підхід ліку-

вання генералізованої міастенії, застосову- ючи глюкокотрикостероїди та антихоліне- стеразні препарати. Пізній початок, важкі коморбідні захворювання (хвороба дрібних судин головного мозку, цукровий діабет та інші) роблять діагностику міастенії доволі складною. Тому прискіпливий розбір кож- ного клінічного випадку надзвичайно важ- ливий для накопичення досвіду, удоскона- лення діагностики й уникнення помилок у майбутньому.


Література/References

  1. Carr A.S., Cardwell C.R., McCarron P.O., McConville J. A systematic review of population based epidemiological studies in Myasthenia Gravis. BMC Neurology. 2010 Jun 18;10:46. https://doi. org/10.1186/1471-2377-10-46

  2. Alexeeva T.M., Kruchkova V.V., Stuchevskaya T.R., Halmursina A.N. Epidemiologicheskie issledovania miastenii: obsor literatury. [Epidemiological studies of myasthenia: a review of literature]. Nervno- myshechnue bolesni. 2018;8(3):12-18. Russia.

  3. Dalakas M.C. Treating myasthenia on consensus guide: Helpful and challenging but still unfinished business. Neurology. 2016 Jul 26;87(4):350-1. https://doi.org/ 10.1212/WNL.0000000000002796.

  4. Dey A.K., Stamenova V., Bacopulos A., Jeyakumar N., Turner G.R., Black S.E., et al. Cognitive heterogeneity among community-dwelling older adults with cerebral small vessel disease. Neurobiol Aging. 2019 May;77:183-193. https://doi.org/10.1016/j.neurobiolaging.2018.12.011.

  5. Evoli A., Meacci E. An update on thymectomy in myasthenia gravis. Expert Rev Neurother. 2019 Apr;5:1- 11. https://doi.org/10.1080/14737175.2019.1600404.

  6. Gilhus N.E., Tzartos S., Evoli A., Palace J., Burns T.M., Verschuuren JJG.M. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers. 2019 May 2;5(1):30. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0079-y.

  7. Grob D., Brunner N., Namba T., Pagala M. Lifetime course of myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2008;37(2):141-149.

  8. Jordan A., Freimer M. Recent advances in understanding and managing myasthenia gravis. F1000Res. 2018 Oct 31;7. https://doi.org/10.12688/f1000research.15973.

  9. Kalaria R.N., Hase Y.Neurovascular Ageing and Age-Related Diseases. Subcell Biochem. 2019;91:477- 499. https://doi.org/10.1007/978-981-13-3681-2_17.

  10. Kanazawa M., Shimohata T., Tanaka K., Nishizawa M. Clinical features of patients with myasthenia gravis associated with autoimmune diseases. European J Neurology. 2007;14(12):1403-1404.

  11. Keesey J.C. Clinical evaluation and management of myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2004;29:484-505.

  12. Lapshyna O.V., Sedysheva D.V., Belakov K.M., Antypenko E.A, Gusev A.V. Osobennosti techenia miast- enicheskogo kryza pry poznem ddebute zabolevania. [Features of the miastenin crisis current in the late disability debt]. Sovremennye problem nauki I obrazovania. 2017;4. Russia. URL: http://www.science- education.ru/ru/article/view?id=26552

  13. McConville J., Farrugia M.E., Beeson D., Kishore U., Metcalfe R., Newsom-Davis J., et al. Detection and characterization of MuSK antibodies in seronegative myasthenia gravis. Ann. Neurol. 2004 Apr;55(4):580-4.

  14. Meriggioli M.N., Sanders D.B. Myasthenia gravis: diagnosis. Semin. Neurol. 2004 Mar;24(1):31-9.

  15. Mishchenko V.N., Sokolyk V.V. Bolezn melkih sosudov mozga (neuroradiologicheskie I biohemicheskie marker). [Brain small vessels disease (neuroimaging and biochemical markers)]. Ykrainskuy visnyk psyhonevrologii. 2014;4(81):41-45. Ukraine.

  16. Orgeshkovskyu V.V. Suchasni pidhody do diagnostyky ta likuvannia miastenii gravis. [Modern approach- es to the diagnosis and treatment of myasthenia gravis]. Liku Ukrainu. 2011;9(155):80–83. Ukraine.

  17. Orgeshkovskyu V.V. Liko-indukovani porushenna nervovo-miazovoi peredachi. [physically-induced disorders of neuromuscular transmission]. Liky Ukrainu. 2010;4: 30-32. Ukraine.

  18. Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clini cal characteristics to therapeutic challenges. Lancet Neurol. 2010;9:689-701.

  19. Ponomariova E.N. Miastenia: Klinika, patogenez, dyfferencialnaya diagnostika, taktika vedenia. [Clinic, pathogenesis, differential diagnostics, tactics of conducting]. Minsk: OOO «MET»; 2002. 175 р. Russia.

  20. Sanders D.B, Wolfe G.I., Benatar M., Evoli A., Gilhus N.E., Illa I., et al. International consensus guidance for management of myasthenia gravis. Neurology. 2016 Jul 26;87(4):419-25. https://doi.org/10.1212/ WNL.0000000000002790.

    image

    Клінічні випадки Clinical sciences


  21. Sanders D.B., Wolfe G.I., Narayanaswami P. Developing treatment guidelines for myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci. 2018;1412(1):95-101.

  22. Sardu C., Cocco E., Mereu A., Massa R., Cuccu A., Marrosu M.G., et al. Population Based Study of

    12 Autoimmune Diseases in Sardinia, Italy: Prevalence and Comorbidity. PLoS One Journal. 2012;7(3):e32487. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0032487.

  23. Vanderpluym J., Vajsar J., Jacob F.D., Mah J.K., Grenier D., Kolski H. Clinical Characteristics of Pediatric Myasthenia: A Surveillance Study. Pediatrics. 2013;132(4):939-944.