image

Короткі повідомлення Brief communication


DOI


УДК: 616.94-036.11-02:618.1-002.3]-074


НЕТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ ГОСТРОГО СЕПСИСУ ПІСЛЯ МАЛОГО ХІРУРГІЧНОГО ВТРУЧАННЯ З МАНІФЕСТАЦІЄЮ У ВИГЛЯДІ ВТОРИННОЇ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНОЇ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ


Наталія Матолінець, Володимир Пида, Олеся Ільчишин


Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Львів, Україна, nmatolinets@gmail.com


Вступ. Швидка маніфестація, нетипові клінічні прояви гнійно-септичних ускладнень можуть значно утруднювати їхню ранню діагностику після проведення невеликих хірургічних втручань.


Мета. Розробити ранні діагностичні критерії вторинної гнійно-занальної гінекологічної па- тології.


Матеріали і методи. На прикладі нетипового варіанту розвитку септичного стану з переваж- ним ураженням зовнішніх статевих органів у жінки 22 років ми встановили ранні діагностичні критерії цього ускладнення в хірургії одного дня*. На 4-ту добу після проведення екстракції зуба стан хворої важкий, гіпертермія до 38,5 С, велика кількість болючих везикуло-пусту- льозних висипань на шкірі спини, сідницях, нижніх кінцівках, вогнища гнійного запалення в ділянці статевих органів. На підставі клінічних та інструментальних обстежень встановлено діагноз: «Сепсис стафілококової етіології MRSA. Гнійно-некротичний вульвовагініт. Везику- ло-папульозне (MRSA-стафілококове) ураження шкіри тулуба, нижніх кінцівок і слизової обо- лонки ротової порожнини». Після проведеного, згідно з міжнародними протоколами надання медичної допомоги при сепсисі, лікування хвору в задовільному стані виписали із стаціонару.


Виснови. Ретельний збір анамнезу, зіставлення усіх, не пов’язаних на перший погляд між собою, симптомів, серійність бактеріологічного дослідження та консультацій пацієнта суміжними спеціалістами, а також інтенсивна антибактеріальна і локальна терапія дають підстави правильно та своєчасно встановити діагноз та досягти регресу захворювання.


Ключові слова: Клінічний випадок, інфекція, вогнища запалення, септицемія, рання діа- гностика


ATYPICAL COURSE OF ACUTE SEPSIS AFTER MINOR SURGERY WITH MANIFESTATION OF SECONDARY PURULENT- INFLAMMATORY GYNECOLOGICAL PATHOLOGY


Nataliia Matolinets, Volodymyr Pyda, Olesia Ilchyshyn


Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine nmatolinets@gmail.com


image


image

Короткі повідомлення Brief communication


Робоча група запропонувала диференцію- вати сепсис від неускладненої інфекції й оновити визначення сепсису та септичного шоку, що б відповідало глибшому розумін- ню патофізіології цих процесів. Недоскона- лість попередніх визначень ґрунтується на їхній надмірній сфокусованості на запаленні та недостатній специфічності та чутливості критеріїв SIRS (Chawla et al., 2014). Вводить в оману думка про те, що розвиток сепсису маніфестує через тяжкий сепсис до септич- ного шоку. Безліч визначень і термінів, які використовують для опису сепсису, септич- ного шоку та дисфункції органів, призво- дить до розбіжностей між оцінками епідемі- ології захворюваності і летальності (Pinsky et al., 2018).


Наявність сепсис-індукованої дисфункції органів треба розглядати у всіх пацієнтів з інфекцією. І навпаки, невизначена інфекція може стати причиною розвитку дисфункції органів (Drosatos et al., 2015). Наявність будь-якої дисфункції органів підвищує ймо- вірність не діагностованої базової інфекції. Специфічні інфекції можуть призвести до локальної дисфункції органів, не викликаю- чи дизрегуляції системної відповіді організ- му (Dellinger et al., 2012; Singer et al., 2016).


Основним критерієм сепсису історично вва- жається прогресування поліорганної дис- функції, яка зумовлена інфекцією (Abraham, 2016; Konovchuk et al., 2016). Для клінічної

оцінки сепсису, сепсис-зумовлена органна дисфункція може бути визначена як збіль- шення кількості балів за шкалою SOFA на 2 бали і більше, що призводить до підвищення госпітальної летальності понад 10% (табл. 1).


Пропозиція виключення симптомів SIRS ви- кликала неоднозначну реакцію в медично- му співтоваристві, незважаючи на її схва- лення 31-ю громадською організацією. Це зумовлено тим, що базовими для більшості національних і міжнародних рекомендацій є визначення ACCP / SCCM від 1991 року. Отож, немає одностайної думки щодо необ- хідності та доцільності переходу на викори- стання критеріїв «Sepsis 3».


Захворюваність сеписом постійно зростає. Ця тенденція, як очікується, буде спостері- гатися й надалі.


Мета дослідження. Встановити ранні діа- гностичні критерії септичного стану в хі- рургії одного дня на прикладі нетипового варіанту розвитку цього ускладнення з пе- реважним ураженням зовнішніх статевих органів у жінки.


Клінічний випадок

Жінка, 22 роки, 16.02.2018 року поступила ургентно в гінекологічне відділення ЛШМД м. Львова. Вважала себе хворою протягом 3-х діб, відколи помітила підвищення темпе- ратури тіла до 38,5 С.


Таблиця 1


Шкала SOFA (Sepsis-related (Sequential) Organ Failure Assessments Score) –

image

Шкала оцінки органної недостатності, яка пов’язана зі сепсисом


Бали Показник


0


1


2


3


4

Дихання

(pО /FiО )

2 2


≥400


<400


<300

<200 з респіраторною підтримкою

<100 з респіратор- ною підтримкою

Коагуляція

(тромбоцити, 109/л)


>150


<150


<100


<50


<20

Білірубін, мкмоль/л

<20

20-32

33-101

102-204

>204


Артеріальна гіпертензія


САТ ≥70

мм рт.ст.


САТ <70

мм рт.ст.


Допамін

<5 мкг/кг/хв або добутамін

Допамін

5,1-15 мкг/кг/ хв. або адреналін

/ норадреналін <0,1

Допамін

>15 мкг/кг/ хв. або адреналін

/ норадреналін >0,1

ЦНС, шкала ком Глазго


15


13-14


10-12


6-9


<6

Креатинін мкмоль/л діурез мл/добу


<110


110-170


171-299

300-440

діурез <500/добу

>440

діурез <200/добу


image

Короткі повідомлення Brief communication


За 4 дні до того, 12.02.2018 року, стомато- лог провів екстракцію зуба. Наступного дня помітила появу білуватих плям на слизовій оболонці ротової порожнини в місці вида- лення зуба з підвищенням температури тіла до 37,5 С, ознобом, появою поодиноких висипань на спині, дискомфорт і печіння в ділянці статевих губ. Хвора самостійно при- ймала НПЗП.


Стан хворої стрімко погіршувався, тому звернулася за медичною допомогою в ста- ціонар. При поступленні – стан хворої важ- кий, гіпертермія до 38,5 С, велика кількість болючих везикуло-пустульозних висипань на шкірі спини, сідницях, статевих губах і нижніх кінцівках (рис.1).


image

image


Рис. 1. Везикуло-пустульозні висипання на шкірі спини, сідницях


Спостерігались також болючі афтозні виси- пання зливного характеру в ротовій порож- нині, зокрема у місці екстракції зуба, наяв- ні виразкові дефекти слизової оболонки на статевих губах.


Хвора госпіталізована в гінекологічне відді- лення з попереднім діагнозом: Генітальний герпес. Генерелізована герпетична іфекція? Виразковий гнійно-некротичний вульвова- гініт неуточненої етіології?


Проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження, бактеріологічне дослідження матеріалу з вогнищ слизової статевих губ, посів крові на стерильність. Призначено противірусну та протизапальну терапію.

Консультована інфекціоністом: виставлено діагноз – герпетична інфекція ВГ 2 типу? Рекомендовано продовжити противірусну й антибактеріальну терапію цефалоспоринами третьго покоління. На фоні лікування стан хворої залишався важким, без позитивної динаміки – гектична температура до 39,8 С, тахікардія до 120 уд/хв, висипання по типу запальних, гіперемованих, болючих папул зливного характеру по всьому тілу з постій- ною появою нових і регресом попереднього висипу. Крім того, слизова оболонка рото- вої порожнини значно змінена, з наявністю афтозних висипань по внутрішній поверхні ротової порожнини, в ділянці екстракції зуба на слизовій поверхні два афтозних висипан- ня. Зів гіперемований, мигдалики гіпертро- фовані, без налетів, під час ковтання хвора відмічає біль. Пальпуються побільшені, бо- лючі підщелепові лімфатичні вузли.


Status localis: ліва велика статева губа з вира- женим набряком та інфільтрацією, блідо-си- нюшного кольору. Права велика статева губа дещо набрякла, багряно-вишневого кольору. При огляді вульви на малих статевих губах з обох сторін візуалізуються дефекти слизової

: справа – дефект 1,5- 2,0 см неправильної форми з « + » тканиною білуватого кольору з сірими нашаруваннями та вираженою інфіль- трацією по краю дефекту; зліва –виразковий дефект слизової, неправильної форми 1,5 см від протилежного з вираженою інфільтрацією.


У дзеркалах: шийка конічна, зів точковий, виділень з цервікального каналу немає, по задній губі шийки матки наявний дефект слизової оболонки округлої форми 0,5-0,7 см – ймовірно афта? Виділення з піхви сли- зові. Бімануальний огляд без особливостей.


З метою уточнення діагнозу призначено:


Після проведеного лікування хвору в задо- вільному стані виписали зі стаціонару на 30 добу.


Дані динаміки лейкоцитарної формули зо- бражені графічно на рис. 2.


Обговорення

Сепсис, у тім числі хірургічний, у своєму розвитку проходить декілька фаз, які відріз- няються погіршенням стану пацієнта з кож- ною стадією (Dellinger et al., 2012; Rhodes et al., 2017). У нашому випадку, вже на 2-гу добу від моменту ймовірного потрапляння інфекції розвинулась гнійно-резорбтивна лихоманка, яка зумовлена процесом всмок- тування токсинів і початком розпаду тканин, що у пацієнтки проявилось підйомом темпе- ратури і виникненням гарячкового стану.


На цьому етапі у хворої з’явились висипання, вогнища гнійного запалення в ділянці стате- вих органів, розпочато їх санацію, а також інтенсивне медикаментозне лікування. При бактеріологічному посіві в цей ранній період не спостерігалось патогенних збудників. Це призвело до консилярного встановлення діа- гнозу герпетичної інфекції, призначено про- тивірусну та протизапальну терапію.


Таблиця 2


Динаміка загального аналізу крові з 16.02.до 15.03.2018 року



Дата


HGB

г/л


RBC

?109/mm3


WBC

?106/mm3


PLT

?103/mm3


Bands

?103/mm3


Segmetes

?103/mm3

Lymphocytes/ Metamyelocytes

?103/mm3

Mono- cytes

?103/mm3

Eosino- phils

?103

16.02

118

4.0

18.2

220

17

66

9

8

0

17.02

118

-

12.5

-

8

80

8

4

0

18.02

130

-

18.0

-

5

83

10

2

0

19.02

124

4.21

16.5

197

14

69

9 / 2

6

0

20.02

114

-

10.0

-

10

60

25

2

0

21.02

126

4.31

8.2

226

2

65

23

10

0

23.02

124

4.34

5.7

311

2

68

25

5

0

27.02

133

4.59

5.7

307

0

60

35

5

0

3.03

110

-

5.4

-

5

70

20

4

1

5.03

119

4.07

7.2

215

1

66

25

6

2

14.03

120

4.05

6.2

220

1

68

23

8

1


image

Короткі повідомлення Brief communication


image


Рис. 2. Динаміка лейкоцитарної формули у хворої Х


Згідно з даними літератури (Marik, 2013; Matolych et al., 2013), септицемія, за якої продовжує зберігатися сильна лихоман- ка, не повинна спостерігатись при почат- ковому типі гнійного запалення в ділянці щелепи. З крові можуть висіватися мікро- організми-збудники, що вільно циркулю- ють руслом, але не утворюються вогни-

ща гнійного запалення в органах. Вони з’являються при септикопіємії – етапі, до початку якого лихоманка триває вже до- сить довгий час, з’являються метастатичні гнійні вогнища, з них висіваються патоло- гічні бактерії, що зумовили захворювання (Normatyvne…vydannya, 2014).


Таблиця 3


Дані біохімічного аналізу хворої Х у динаміці



ДАТА

АЛТ

ОД/л

АСТ

ОД/л

Альбумін г/л

Заг. бі- лок г/л

Креатинін мкмоль/л

Сечовина ммоль/л

Заг. білірубін мкмоль/л

Лужна фосфатаза Од/л

18.02

34

65

40.2

56

88

1.96

8.11

210

22.02

35

75

36.2

73.2

71

1.91

8.90

-

26.02.

178

174

39.9

77

77

7.67

7.0

226

5.03

145

96

43.7

77.2

69

5.27

8.11

166



Дані коагулограми хворої Х у динаміці

Таблиця 4


Дата

ПТЧ

ПТІ %

Фібриноген г/л

20.02

18

84.3

4.2

26.02

18

83.3

4.7

5.03

18

83.3

2.9


image

Короткі повідомлення Brief communication


Ми провели дії, які необхідні для надання первинної медичної допомоги: огляд мож- ливих «воріт» інфекції, дренування вогнищ у ділянці статевих органів і забезпечення відтоку гнійної рідини (Duunser et al., 2012). Після з’ясування характеру збудника, що вдалося після повторного проведення бак- теріологічного дослідження (Pallin et al., 2008) з усіх вогнищ інфекції (дефектів сли- зової статевих губ, слизової шийки матки, піхви, слизової порожнини рота, з місця ви- далення зуба, з наявних шкірних висипань, консультації інфекціоніста) вдалося досягти контролю над процесом, що виявилось у зниженні лейкоцитозу у периферичній кро- ві з 18,0 до 5,7 на 8-му добу перебування в стаціонарі, до регресу локальних проявів септикопіємії та лихоманки.


Отже, бачимо, що рання діагностика септи- цемії і навіть септикопіємії може бути значно утрудненою, враховуючи відсутність збуд- ника в крові в ранні терміни захворювання, можливість формування метастатичних вог- нищ інфекції з клінікою відмінних, у нашому випадку гінекологічних, захворювань. Ви- рішальним у встановленні своєчасного діа- гнозу сепсису є в таких випадках ретельний збір анамнезу, зіставлення усіх, не пов’яза- них на перший погляд між собою, симптомів, серійність бактеріологічного дослідження пацієнта. Крім того, велике значення має де- зінтоксикаційна терапія. Треба ретельно сте- жити за роботою серцево-судинної системи, нирок і печінки, згортальної системи крові (Eachempati, 2017). Прогнози при лікуванні гострого сепсису у шістнадцяти відсотках не- сприятливі (Kursov et al., 2018). Навіть при правильному лікуванні, своєчасному опера- тивному втручанні та використанні якісних медичних препаратів хворий може померти

від гострої серцевої або ниркової недостатно- сті, а також від гострого інфекційно-токсич- ного шоку (Marik et al., 2012).


У нашому випадку застосування антибіоти- ка широкого спектра дії меропенему та ви- біркового впливу на грам-позитивну фло- ру з використанням лінезоліду дало змогу швидко досягти контролю над інфекційним процесом.


Висновки

  1. Швидкий перебіг і нетипові клінічні про- яви септичних ускладнень можуть знач- но утруднювати їхню ранню діагностику після проведення невеликих хірургічних втручань.

  2. Гінекологічні ускладнення при сепсисі нетипові, супроводжуються загальною реакцією організму, шкірними проява- ми, і є важливим компонентом діагнозу, маніфестуючи як провідний симптом за- хворювання.

  3. У випадках гінекологічних проявів сеп- сису, незалежно від його ґенезу, ретель- ний збір анамнезу, зіставлення усіх, не пов’язаних на перший погляд між собою, симптомів, серійність бактеріологічного дослідження та консультацій пацієнта суміжними спеціалістами (ЩЛХ, інфек- ціоніст, ЛОР), а також інтенсивна анти- бактеріальна і локальна терапія дають змогу досягти регресу захворювання.


Disclosures. No conflicts of interest, financial or otherwise, are declared by the authors.


Author contribution. Nataliia Matolinets drafted manuscript; Volodymyr Pyda, Olesia Ilchyshyn approved final version of the manuscript.


Література


  1. Abraham E. New Definitions for Sepsis and Septic Shock Continuing Evolution but With Much Still to Be Done. JAMA. 2016,315(8):757-759. doi:10.1001/jama.2016.0290.

  2. Сhawla S, DeMuro JP. 2014. Current controversies in the support of sepsis. Curr. Opin. Crit.

    Care. 2014, 20(6): 681-684. doi:10.1097/MCC.0000000000000154.

  3. Dellinger R, Levy M, Rhodes A. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med. 2013, 41(2): 580-637.

  4. Drosatos K, Lymperopoulos A, Kennel PJ, Pollak N, Schulze PC, Goldberg IJ. Pathophysiology of Sepsis-Related Cardiac Dysfunction: Driven by Inflammation, Energy Mismanagement, or


    image

    Короткі повідомлення Brief communication


    Both? Cur. Heart Fail. Rep. 2015,12(2):130-140.

  5. Duűnser M, Festic E, Dondorp A, Kissoon N, Ganbat T, Kwizera A, Haniffa R, Baker T, Schultz MJ. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings. Intensive Care Med. 2012, 38(4): 557-574.

  6. Eachempati SR. Monitoring and Testing the Critical Care Patient. The Merck Manual for Health Care Professionals. 2017. Retrieved from: https://www.msdmanuals.com/professional/ critical-care-medicine/approach-to-the-critically-ill-patient/monitoring-and-testing-the- critical-care-patient.

  7. Heming N, Lamothe L, Ambrosi X, Annane D. Emerging drugs for the treatment of sepsis.

    Expert Opinion on Emerging Drugs.. 2016,21(1):27-37.

  8. Konovchuk VM, Andrushchak AV. Osoblyvosti rehulyatsiyi systemy krovoobihu u khvorykh na vazhkyy sepsis. Features of the regulation of the circulatory system in patients with severe sepsis. Medytsyna nevidkladnykh staniv. 2016,4 (75):46-52 (in Ukrainian).

  9. Kursov SV, Nykonov VV. Rekomendatsiyi Rukhu za vyzhyvanist’ pry sepsysi: evolyutsiya rann’oyi tsilespryamovanoyi terapiyi. Recommendations for the Movement for Survival in Sepsis: Evolution of Early Targeted Therapy. Medytsyna nevidkladnykh staniv. 2018,4(91):35- 43 (in Ukrainian).

  10. Mal’tseva LA, Usenko LV, Mosentsev IF. Sepsis: etiologiya, epidemiologiya, patogenez, diagnostika, intensivnaya terapiya. Sepsis: etiology, epidemiology, pathogenesis, diagnosis, intensive therapy. Moskva: MEDpress-inform, 2005:176. (in Russian).

  11. Marik PE. Early Management of Severe Sepsis. Chest. 2014, 145(6):1407-1418.

  12. Marik PE, Desai H. Goal Directed Fluid Therapy. Current Pharmaceutical Design.

    2012,18(38):6215-6224.

  13. Matolych UD, Horhota AI, Lapovets’ LYe, Horhota IM. Kliniko-laboratorni aspekty syndromu endohennoyi intoksykatsiyi u khvorykh na abstsesy ta flehmony shchelepnolytsevoyi dilyanky. Clinical and laboratory aspects of the syndrome of endogenous intoxication in patients with abscesses and phlegmones of the jaw-pulpit area. Novyny stomatolohiyi. 2013,4:16–20 (in Ukrainian).

  14. Ob unifikacii mikrobiologicheskih (bakteriologicheskih) metodov issledovanija, primenjaemyh v klinikodiagnosticheskih laboratorijah lechebno-profilakticheskih uchrezhdenij. On the unification of microbiological (bacteriological) research methods used in clinical and diagnostic laboratories of medical institutions. Bakteriolohiya i virusolohiya: normatyvne vyrobnycho- praktychne vydannya, Kyiv, Medіnform. 2014:126-181.

  15. Pallin DJ, Egan DJ, Pelletier AJ, Espinola JA, Hooper DC, Camargo CA. Jr. Increased US emergency department visit for skins and soft tissue infections, and changes in antibiotic choices, during the emergence of community-associated methicillin-resistan Staphylococcus aureus. Ann Emerg. Med. 2008,51 (3):291-298.

  16. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2007.12.004.

  17. Pinsky MR, Kalil A. 2018. Septic Shock. Medscape Reference. Drugs, Diseases & Procedures.

    Retrieved from: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview.

  18. Rhodes А, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of Sepsis and septic shock: 2016. Critical Care Medicine. 2017,45(3):486-553.

19.Doi: 10.1097/CCM.0000000000002255.

20.Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M., Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016,315(8):801-810.

21. doi: 10.1001 / jama. 2016.0287.


Стаття надійшла 1.11.2018


Після допрацювання 14.12.2018


Прийнята до друку 27.12.2018