АКТУАЛЬНО CURRENT NEWS


image


DOI


УДК: 618.146-006.6-07


СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА СКРИНІНГ РАКУ ШИЙКИ МАТКИ: ДОСВІД В УКРАЇНІ ТА СВІТІ


Наталія Володько


Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, Україна, nvolodko@yahoo.com


Важливою медичною проблемою є поширеність і захворюваність раку шийки матки, впровадження інноваційних технологій у діагностиці та лікуванні цієї патології. Щороку півмільйона жінок на земній кулі хворіють цією недугою і 270 тисяч жінок від неї помирають. Безперечно, основний тягар цієї хвороби лягає на країни, що розвиваються. Проте і для економічно розвинутих держав з доволі добре організованим цервікальним скринінгом ця проблема залишається актуальною. В країнах Європи цервікальний скринінг дав змогу досягнути відчутного зниження захворюваності на РШМ у 80-90-х роках минулого століття, наприклад, у Великобританії, Швеції, Фінляндії. Навіть у цих країнах протягом останніх 15-20 років кількість хворих на РШМ не зменшується. Головна причина криється в епідеміологічних, соціальних, екологічних особливостях сучасного світу. Якщо теперішні тенденції росту захворюваності на РШМ будуть зберігатися, то до 2050 року щорічна кількість захворівших на РШМ може сягнути 1 млн. За оцінкою експертів ВООЗ існують всі передумови для елімінації РШМ. Завдяки вакцинації можна створити досить потужний колективний імунітет проти HPV. Є достатньо специфічні та чутливі методи діагностики та лікування передраку шийки матки, які з кожним роком вдосконалюються. Ми спостерігаємо за зміною діагностичної парадигми цервікального скринінгу. На зміну традиційному РАР тесту прийшла стратегія котестінгу. Збільшення чутливості та специфічності цитологічного дослідження досягається методом рі- динної цитології в поєднанні з HPV тестуванням. Обнадійливий результат дає первинний HPV скринінг, забезпечуючи широке охоплення жіночої популяції завдяки можливості самостійного забору матеріалу. В Україні захворюваність на РШМ за 2016-2017 роки становила 4157 осіб, а смертність 1757 жінок. Відсоток смертності до року становить 16,7%. Зауважимо, що в 2017 році зафіксовано зростання захворюваності на рак шийки матки (21,5 проти 20 на 100 тисяч жіночого населення) і смертності (9 проти 8,7, відповідно). Щодня в Україні помирає 6 жінок від цього захворювання. Незважаючи на те, що у нас все ж таки існує інфраструктура для опортуністичного цервікального скринінгу. Впровадження цервікального скринінгу нового покоління допоможе революціонізувати HPV профілактику, поліпшити діагностику та лікування передраку та РШМ.


Ключові слова: онкологія, рак шийки матки, профілактика, скринінг, HIV


A MODERN VIEW OF CERVICAL CANCER SCREENING: UKRAINIAN AND GLOBAL EXPERIENCE


Natalia Volodko


Lviv Danylo Halytsky National Medical University, Lviv, Ukraine nvolodko@yahoo.com


One of the important medical problems consists in the prevalence and incidence of cervical can- cer, implementation of innovative technologies in the diagnostics and treatment of this pathology.


image

Актуально Current news


Every six months, half a million women around the globe are taken ill by this disease, and 270 thousand women die of it. Undoubtedly, the major burden of this disease falls on developing countries. However, for economically developed countries with a well organized cervical screen- ing, this problem remains topical too. In European countries, cervical screening allowed to sig- nificantly reduce the cervical cancer incidence in 80-90s of the previous century, for instance, in Great Britain, Sweden, and Finland. However, even in these countries, for the past 15-20 years, the number of women suffering from cervical cancer has not decreased. The main reason lies in epidemiological, social, and ecologic peculiarities of the modern world. If modern tendencies of cervical cancer incidence growth retain, then an annual number of people with cervical cancer may reach 1 million by 2050. Based on the WHO assessment, there exist all prerequisites for cervical cancer elimination. Vaccination allows creating a sufficiently powerful collective immunity against HPV. There exist quite specific and sensitive methods for diagnostics and treatment of cervical precancer, which are being improved every year. We are witnessing a change of diagnos- tic paradigm of cervical screening. The co-testing strategy came to replace the traditional PAP testing. Increased sensitivity and specificity of cytologic testing is achieved using the method of liquid-based cytology together with HPV testing. Initial HPV screening provides promising results, ensuring wide coverage of female population thanks to the possibility of independent sampling. In Ukraine, cervical cancer incidence constituted 4,157 people in 2016-2017, while the death rate amounted to 1,757 women. The mortality rate up to one year constitutes 16.7%. It is worth noting that in 2017, the increase in cervical cancer incidence (21.5 against 20 per 100 thousand of the female population) and mortality (9 against 8.7 respectively) was recorded. Every day in Ukraine, 6 women die of this disease. And this happens despite the fact that we do have the infrastructure for opportunist cervical screening. Implementation of a new generation cervical screening will enable revolutionary HPV prevention, improved diagnostics, and treatment of cer- vical precancer.


Key words: Оncology, cervical cancer, prevention, screening, HIV


Disclosures. No conflicts of interest, financial or otherwise, are declared by the author.


В Україні головною причиною смерті серед жінок репродуктивного віку є рак шийки матки (РШМ). Якщо говорити про світ, то відповідно до статистичних даних щороку півмільйона жінок на земній кулі хворіють цією недугою і 270 тисяч жінок від неї по- мирають. Кожні дві хвилини на земній кулі помирає жінка від РШМ. Безперечно, ос- новний тягар цієї хвороби лягає на країни, що розвиваються. Але і для економічно роз- винутих держав з доволі добре організова- ним цервікальним скринінгом ця проблема залишається актуальною. В країнах Європи цервікальний скринінг дав змогу досягну- ти відчутного зниження захворюваності на РШМ у 80-90-х роках минулого століття, на- приклад, у Великобританії, Швеції, Фінлян- дії. Навіть у цих країнах протягом останніх 15-20 років кількість захворівших на РШМ не зменшується. Причина криється в епіде- міологічних, соціальних, екологічних осо- бливостях сучасного світу. Якщо теперішні тенденції росту захворюваності на РШМ бу-

дуть зберігатися, то до 2050 року щорічна кількість захворівших на РШМ може сягну- ти 1 млн. Отож, розв’язання проблеми РШМ необхідне не тільки з медичного, а й з демо- графічного та соціального погляду.


У 2010 році економічні витрати на РШМ, враховуючи профілактику, становили в глобальному масштабі до 3 млрд доларів. До 2030 року прогнозується зростання витрат до 4,5 млрд доларів. Проте ця хвороба продовжує спустошувати життя жінок, їхніх сімей, суспільств. Це прикро визнавати, адже нам відома причина виникнення і механізми розвитку цього захворювання, а саме вплив високоонкогенних типів вірусів HPV. За відкриття ролі HPV в цервікальному канцерогенезі в 2008 році Гарольду цур Хаузену присудили Нобелевську премію. Ці наукові дані стали обґрунтуванням для створення ефективних шляхів первинної (вакцинація) та вторинної (скринінг) профілактики РШМ.


image

Актуально Current news


У грудні 2016 року було скликано нараду ВООЗ, на якій прийняли рішення про зміну стратегії щодо РШМ. Її мета – не контроль і зниження захворюваності – а повна елімі- нація РШМ. Було створено нову програму глобального об’єднання ВООЗ, ООН (New UN Global Joint Programme), підписано доку- мент, в якому задекларовано мету – повне знищення РШМ.


За оцінкою експертів ВООЗ існують всі пе- редумови для елімінації РШМ. По- перше, не існує природних резервуарів носіїв HPV серед тварин. Трансмісія вірусу відбуваєть- ся лише від людини до людини, може бути перервана шляхом вакцинації проти HPV. Завдяки вакцинації можна створити досить потужний колективний імунітет проти HPV. Є достатньо специфічні та чутливі методи діагностики та лікування передраку ший- ки матки, які з кожним роком вдосконалю- ються. Ми спостерігаємо за зміною діагнос- тичної парадигми цервікального скринінгу. На зміну традиційному РАР тесту прийшла стратегія котестінгу. Збільшення чутливості та специфічності цитологічного дослідження досягається завдяки методу рідинної ци- тології в поєднанні з HPV тестуванням. Об- надійливий результат дає первинний HPV скринінг, забезпечуючи широке охоплення жіночої популяції за рахунок можливості самостійного забору матеріалу.


Негативний тиск РШМ відчутний у світовому масштабі. Уряди, громадські та професійні організації взяли певні політичні обов’яз- ки перед населенням своїх країн. Серед них, наприклад, Національна коаліція раку шийки матки (NCCC), яка заснована в 1996 році як неприбуткова організація, призна- чена для допомоги жінкам з РШМ і захво- рюваннями, зумовленими ВПЛ. У 2011 році NCCC об’єдналася з Американською асоціа- цією сексуального здоров’я (ASHA), яка має давню історію освіти та підвищення поін- формованості населення щодо питань сек- суального здоров’я. Не можна не згадати рух волонтерів, активних перших леді, відо- мих жінок, які перенесли це захворювання. Вони, об’єднуючи свої зусилля, проводять активну просвітницьку роботу серед насе- лення. Отже, робиться багато для того, щоби фундаментальні наукові дані стали відомі кожній пересічній людині. Зрештою, якщо

у жінки діагностовано інвазійний РШМ, то вона може отримати ефективне лікування в спеціалізованих медичних закладах світу.


Тому 18.05.2008 року Генеральний дирек- тор ВООЗ доктор Тедроз Аданом Гейбрейс у черговий раз закликав всі країни долучити- ся до боротьби та покласти край страждан- ням від раку шийки матки: «Завдяки еконо- мічно ефективним, доказовим втручанням, включаючи вакцинацію проти ВПЛ для ді- вчат, скринінг та лікування передракових уражень, покращення доступу до діагности- ки та лікування інвазійних форм раку, ми можемо усунути рак шийки матки як про- блему громадського здоров’я та зробити його хворобою минулого…».


В Україні захворюваність на РШМ за 2016- 2017 становила 4157 осіб, а смертність 1757 жінок. Відсоток смертності до року стано- вить 16,7%. Зауважимо, що в 2017 році за- фіксовано зростання захворюваності на рак шийки матки (21,5 проти 20 на 100 тисяч жіночого населення) і смертності (9 проти 8,7, відповідно). Щодня в Україні помирає

6 жінок від цього захворювання. І це, не- зважаючи на те, що у нас все ж таки існує інфраструктура для опортуністичного цер- вікального скринінгу. Впровадження церві- кального скринінгу нового покоління дасть змогу революціонізувати HPV профілакти- ку, поліпшити діагностику та лікування пе- редраку та РШМ. Усвідомлюючи поставлені завдання, найбільш активні акушер-гінеко- логи й онкогінекологи в грудні 2016 року на конференції прийняли рішення про ство- рення асоціації кольпоскопії та цервікальної патології. Мета створення Української асоці- ації – об’єднання лікарів різного фаху (он- когінекологів, акушерів-гінекологів, цито та патоморфологів) для боротьби з РШМ в Україні, імплементація світового досвіду ме- неджменту передраку та раку шийки матки, проведення наукових досліджень і впрова- дженню інноваційних технологій діагнос- тики та лікування патології шийки матки. Завдання організації – ознайомити всіх із стратегією ВООЗ щодо РШМ, визначити, яке місце може займати в цій боротьбі Україна. Cтворення асоціації допоможе активізувати українську медичну громаду, започаткува- ти просвітницькі проекти, увійти в Євро- пейську федерацію Кольпоскопічних това-


image

Актуально Current news


риств (EFC). Зауважимо, що до 2016 року в Європейській федерації кольпоскопії та цервікальної патології не були представлені Україна, Білорусія, Албанія тощо. Починаю- чи з 2017 року, Україна стала повноправним членом EFC.


Важливе завдання, яке стоїть перед Асо- ціацією, – сприяти вдосконаленню профе- сійної майстерності лікарів-онкогінекологів, акушерів-гінекологів, цито і патоморфоло- гів, налагодження взаємозв’язків між ними через організацію та проведення лекцій, конференцій, семінарів, симпозіумів, ста- жувань, забезпечення взаємного обміну науково-дослідними планами, проектами і практичним досвідом між членами Організа- ції, а також розвиток міжнародної співпраці з проблем профілактики передраку та раку нижнього генітального тракту, сприяння ре- формуванню і вдосконаленню українського законодавства з питань системи охорони здоров’я України.


Проведено багато конференцій, май- стер-класів, навчальних курсів з кольпо- скопії. Лікарі мають унікальну можливість покращувати свої професійні знання до рів- ня європейських партнерів. Активізувалися також проведення скринінгових програм.


За 2017 – 2018 роки в Україні багато хто позбувся хибних уявлень про патологію шийки матки. Чітко проведена межа між фізіологічними (фоновими) станами та пе- редраковими захворюваннями. Більшість гінекологів «залишили в спокої» ектопію циліндричного епітелію, розуміючи, що це варіант фізіології, а не передрак. Сьогодні не коректним вважається вживання терміна

«ЕРОЗІЯ » шийки матки, за умови, що це не є дефект слизової цервікального епітелію.


У Києві 2-3 листопада 2018 року відбувся ІІ Всеукраїнський науково-практичний форум з міжнародною участю «Vagina. Cervics. Uterus: інфекція, запалення, неоплазія». Під час фо- руму за сприяння УКРАЇНСЬКОЇ АСОЦІАЦІЇ КОЛЬПОСКОПІЇ ТА ЦЕРВІКАЛЬНОЇ ПАТОЛО-

ГІЇ (UACCP) – офіційний сайт асоціації http:// uaccp.com.ua/, було прийнято Український національний консенсус з обстеження та лі- кування жінок після проходження первинно- го цервікального скринінгу. В якому учасни-

ки робочої групи намагалися врахувати наші національні особливості й адаптувати аме- риканські рекомендації до українських реа- лій. У цьому документі наведено рекоменда- ції щодо тактики ведення пацієнтів із різними типами цитологічних висновків, враховуючи вік, анамнез пацієнток.


Головна мета діяльності Організації UACCP


При ASCUS / HPV(+) рекомендована кольпо- скопія, при наявності ознак CIN-біопсія. При відсутності ознак ураження – котестінг через 6-12 місяців. Якщо при повторних обстеженнях отримано NILM та HPV (-) -перехід до рутинного скринінгу. Якщо NILM та HPV (+) - див. вище.


При персистенції ASCUS / HPV(+) незалеж- но від віку (при повторних обстеженнях) рекомендована кольпоскопія, при ознаках ураження – біопсія, цервікальний кюретаж. Наступна тактика залежно від результатів гістологічного дослідження. При морфоло- гічному підтвердженні ураження – лікуван- ня згідно консенсусу, при відсутності ура- ження – перехід в рутинний скринінг.


ASC-H – (незалежно від HPV статусу) Необхідний перегляд цитологічних препа- ратів в референс-лабораторії або цитологіч- ний консиліум.


При ASC-H рекомендована кольпоскопія, при будь-яких ознаках ураження показана біопсія, цервікальний кюретаж. У жінок пе- ри-та менопаузального віку, якщо зона пере- ходу не візуалізується, а кюретаж не дав ін- формації може розглядатися як діагностичний захід конічна біопсія шийки матки. Наступна тактика залежно від результатів гістологічно- го дослідження. Дане втручання має викону- вати спеціаліст експертного рівня * [13].


LSIL

LSIL об’єднують цитологичні зміни, зу- мовлені HPV (койлоцитоз) та неспецифіч-


image

Актуально Current news


ні запальні зміни. LSIL часто регресують самостійно, тому до цієї групи найчастіше застосовується тактика динамічного спосте- реження. Проте з метою сортування необ- хідно обов язково виконати HPV тест.


Для жінок з LSIL/ HPV(- )рекомендова- но цитологічний контроль через 6 місяців, можливий котестінг через 12 місяців. Якщо через 12-18 місяців спостереження отриму- ємо NILM – рекомендовано перейти до ру- тинного скринінгу.


Якщо LSIL / HPV(-) персистує - рекомендо- вано кольпоскопія, біопсія при наявності будь-якого ураження.


Для жінок з LSIL/ HPV (+) рекомендовано кольпоскопія. При виявленні важкого ура- ження- біопсія, а при його відсутності - по- вторний цитологичний контроль через 6 мі- сяців або котестінг через 12 місяців (заходи щодо створення умов для елімінації HPV: ре- комендація припинити паління, при потребі лікування хронічних інфекцій корекція вагі- нального мікробіома (кандідоз, баквагіноз, хронічна герпетична інфекція і т. п.)


Якщо LSIL / HPV(+) персистує через 12-18 місяців рекомендована кольпоскопія, біопсія, цервікальний кюретаж при наявно- сті будь-яких уражень, оскільки у 12-25% HPV (+) жінок з LSIL протягом 4 років може бути прогресія в HSIL. Наступна тактика за- лежно від результатів гістології. **


HSIL

При наявності такого цитологічного заклю- чення в 70%-80% випадків у пацієнток ви- являється CIN2/3 в біопсіях та цервікально- му кюретажі, а в 1-3% інвазійний рак. Тому в таких випадках незалежно від HPV статусу завжди рекомендована кольпоскопія, що має виконуватися підготовленим спеціалістом*, біопсія змінених ділянок - під контролем кольпоскопії, ендоцервікальний кюретаж у невагітних з наступним морфологічним дослі- дженням отриманого матеріалу. Рекомендо- вано також кольпоскопічне обстеження піхви.


У випадках з цитологічним результатом HSIL, якщо при кольпоскопії не виявлено змін, або виявлено ураження легкого ступе- ня рекомендовано біопсія та ендоцервікаль-

ний кюретаж (якщо перед тим не викону- вався) та /або діагностична конічна біопсія.


Виняток – юнки (молодші 21 року). Ризик інвазійного раку в них надзвичайно низь- кий, кольпоскопія та цитологія мають бути повторені в них через 3-6 місяців, за умови що кольпоскопія адекватна, а ендоцерві- кальний кюретаж негативний.


Перед проведенням інвазійних втручань завж- ди рекомендоване проведення тестування на ВІЛ. Менеджемент HSIL проводиться підго- товленими спеціалістами-експертами в мережі міських кабінетів патології шийки матки, онко- логічних диспансерах, у приватних закладах за умов наявності спеціалістів – експертів *.


Менеджемент CIN при морфологічній верифікації діагнозу.


LSIL (CIN-1), підтверджене морфоло- гічно в біопсії

У випадку ураження низького ступеня (лег- кої дисплазії, CIN I, LSIL) при задовільних ре- зультатах кольпоскопії (ЗТ-1 типу видно пов- ністю) можливі два підходи: спостереження (рекомендоване), активне лікування (може розглядатися при ознаках персистенції LSIL).


Спостереження – оптимальна тактика ве- дення особливо молодих жінок та жінок, які планують вагітність. Режим спостереження :


Цитологія + HPVтест + кольпоскопія кожні 6 місяців, поки не буде цитологічних та коль- поскопічних доказів регресії LSIL. Якщо HPV (-) та отримана цитологічна регресія LSIL рекомендоване повернення до рутинного скринінгу.


Якщо немає цитологічних та кольпоскопіч- них ознак регресії через 12-18 місяців та/ або HPV (+) протягом цього часу - реко- мендовано застосувати ексцизійний метод лікування. (У пацієнток з нелікованою CIN 1 існує 13 % ризик виявлення CIN 2, CIN 3 протягом 2-х років спостереження).


Таким чином, ексцизійне лікування LSIL по- казано:

1) при довготривалій персистенції ураження понад 18 міс., особливо у жінок 30 років і старше;


image

Актуально Current news


пацієнткам, які не мають репродуктивних планів та не погоджуються проходити регу- лярний контрольний огляд ;

3) пацієнткам з позитивним ВІЛ-статусом.


HSIL (CIN 2 and CIN 3) підтверджене морфологічно в біопсії

Біля 40% випадків CIN 2 можуть регресува- ти протягом 2-х років, особливо у молодих жінок. Регресія CIN 3 вкрай рідкісна.


Рекомендація щодо лікування: обов’язкова ексцизія/конізація у невагітних пацієнток. Екс- цизійне лікування має проводитися під контр- олем кольпоскопії підготовленим спеціалістом. Критеріями підготовленості слід вважати стан- дарти EFC ( 11 ) - таблиця у додатку*.


image

Єдиний виняток – CIN-2 в юнок - при відсут- ності позитивного ВІЛ-статусу; (ймовірність регресії висока, а ризик раку наближається до нуля). У цієї категорії хворих бажане іму- ногістохімічне дослідження експресії р16 або р16/Кі67. Спостереження можливе при відсутності гіперекспресії р16 не більше 12 міс. При персистенції CIN 2 та HPV (+) понад 12 міс., рекомендовано застосування ексцизійних методів лікування.


Ексцизійне лікування CIN2,3 може проводи- тися підготовленими фахівцями експертно- го рівня (онкогінекологами, гінекологами) * в медичних установах усіх форм власності за наявності відповідного анастезіологічно- го забезпечення та умов хірургічного ліку- вання можливих ускладнень.


При нечистому краї резекції рекомендова- на реексцизія. При рецидиві захворювання після конізації – реконізація. Гістеректомія не вважається методом вибору при ліку- ванні CIN2,3 у жінок репродуктивного віку (до 50 років). Можливість її виконання роз- глядається при персистенції або рецидиві CIN2,3, коли не вдається технічно виконати реексцизію, або ж конізіцію шийки матки.


AGC (цервікальне інтераепітеліальне ураженя залозистих клітин) та адено- карцинома in situ - АIS

Менеджемент кожного випадку атипії зало- лозистих клітин вимагає консультації цито- лога, онкогінеколога, гінеколога експертно- го рівня. *

Атипові залозисті клітини в мазку можуть мати ендоцервікальне або ендометріальне походження. Тому всім пацієнткам цієї гру- пи рекомендована розширена кольпоскопія та цервікальний кюретаж. А обстеження в віці 35 років і старше включає обов’язковий ендометріальний кюретаж.


Молодшим 35 років ендометріальний кюре- таж за умови: ожиріння+цукровий діабет+- гіпертонічна хвороба, олігоменореї, патоло- гічних маткових кровотеч та обтяженого на рак сімейного анамнезу.


При відсутності CIN2+, CIN3+ AIS+, раку в біопсії рекомендований котестінг ( цитоло- гія + HPV тест) через 12-24 міс.


При наявності CIN2 в біопсії при відсутності атипії залозистих клітин у молодих жінок - ексцизія, у жінок старше 40 років або при не- візуалізованій зоні трансформації – конізація.


При наявності атипії залозистих клітин або AIS в біопсії, але без ознак інвазії може роз- глядатися конізація; проте жінкам, які ре- алізували свою репродуктивну функцію, і не планують в подальшому народжувати, рекомендована гістеректомія, особливо з підтвердженою гістологічно AIS з огляду на високу ймовірність резидуальної хвороби (до 26%) або інвазійного раку (1,2%), час- ті рецидиви захворювання після лікування, мультифокальну природу хвороби і малоін- формативність цитологічних проявів AIS.


При органозбереженні режим спостережен- ня включає повторний кюретаж через 6 мі- сяців після лікування


Диспансерне спостереження після лі- кування CIN

Спостереження після лікування CIN може проводитися в мережі районних та міських кабінетів патології шийки матки, онкологіч- них диспансерах, у приватних закладах за умов наявності підготовлених спеціалістів.


Для CIN 1:

Об’єм спостереження після ексцизійного ліку- вання CIN 1 включає цитологічне обстеження або котестінг ( РАР+ HPV-тест) кожні 6 міс. на протягом перших 2-х років спостережен- ня. Після чого пацієнтка обстежується 1 раз


image

Актуально Current news


на рік. Якщо тести негативні, хвора має шанс для повернення в рутинний скринінг через 3 роки спостереження. Якщо хоча б один тест позитивний рекомендована кольпоскопія.


За умов неадекватної кольпоскопічної кар- тини та повторних абнормальних результа- тах - цервікальний кюретаж.


При наявності атипії LSIL в цитології реко- мендоване HPV тестування, при HPV (-) - протизапальна терапія, спостереження, при HPV (+) - експертна кольпоскопія. При HSIL в цитології - кольпоскопія, цервікальний кюретаж відразу.


Для CIN 2/3:

Цитологічне обстеження кожні 3 міс. на про- тягом першого року, кожні 6 міс. протягом 2-го року спостереження або HPV тестуван- ня 1 раз на рік. Після чого пацієнтка обсте- жується цитологічно 1 раз на рік. При відсут- ності атипії в мазку та HPV(-) через 5 років можливе повернення в рутинний скринінг.


При наявності атипії (ASC, HSIL) - HPV тесту- вання, кольпоскопія, цервікальний кюретаж.


У пацієнток після лікування CIN1 2/3 з пози- тивним ВІЛ-статусом цитологічне динамічне спостереження кожні 3 міс. протягом перших 2-х років, третій рік – 1 раз на 6 місяців, піс- ля чого 1 раз на рік протягом 10 років.

Ведення ЦІН підчас/після вагітності Лікуванню підчас вагітності підлягає лише інвазійний рак. Основна мета кольпоскопії при вагітності – виключити інвазійний рак.


При цитології ASCUS або LSIL рекомендо- вана кольпоскопія під час вагітності, при відсутності ознак ураження важкого ступе- ня повторна кольпоскопія через 12 тижнів після родів.


При H-SIL: обов’язкова кольпоскопія екс- пертного рівня [14]. Біопсія виконуєть- ся лише при кольпоскопічних ознаках CIN 3, AIS, при підозрі на інвазійний рак. Ме- неджемент таких вагітних рекомендовано проводиться спільно онкогінекологом та акушер-гінекологом експертного рівня. Бі- опсію вагітним рекомендовано проводити в умовах стаціонару при наявності інформо- ваної згоди вагітної пацієнтки на проведен- ня біопсії. (Виконання інвазійних методик вагітним в умовах стаціонару зменшує ри- зик невиношування, кровотечі).


Якщо біопсія виключила інвазійний рак, паці- єнтці слід повторювати цитологію і кольпоско- пію кожен триместр до самих пологів. Через 8 тижнів після пологів такій пацієнтці необхідно провести огляд і підібрати тактику ведення в відповідності до результатів аналізів.


*ДОДАТОК 1


EFC стардарти підготовленого кольпоскопіста


Ідентифікація критеріїв

Критерії

Кольпоскопічне визначення та документація зони трансформації (1,2,3 типи)

100%

% кольпоскопічних досліджень, що виконані перед початком лікування з приводу абнормальної цитології

100%

% ексцизій /конізацій, що мають остаточне морфологічне заключення CIN2 або вищий ступінь ураження

85%

% чистого краю резекції після ексцизійного лікування

80%

Кількість персональних кольпоскопій, що виконуються щорічно з приводу уражень шийки матки легкого ступеня (Low grade) з LSIL при цитологічному обстеженні

>50

Кількість персональних кольпоскопій, що виконуються щорічно з приводу уражень шийки матки високого ступеня (Нigh grade) з HSIL при цитологічному обстеженні

>50


Цитовано по: K. Ulrich Petry, Pekka J. Nieminen, Simon C. Leeson, Christine O.M.A. Bergeron, Charles W.E. Redman 2017 update of the European Federation for Colposcopy (EFC)


image

Актуально Current news


performance standards for the practice of colposcopy European Journal of Obstetrics and Gyneacology and Reproductive Biology May 2018 Volume 224, Pages 137–141 Open Access DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2018.03.024


Враховуючи рівень цервікального скринінгу в Україні в переліку вимог EFC стандартів підго- товленого кольпоскопіста % ексцизій / конізацій, що мають остаточне морфологічне заклю- чення CIN2 або вищий ступінь ураження, для України може становити 70%.


** ДОДАТОК 2


При наявності відомостей про позитивний статус пацієнтки по ВІЛ після лікування патології шийки матки згідно викладених вище рекомендацій може розглядатися проведення вак- цинації проти високоонкогенних типів ВПЛ (згідно інструкції по використанню відповідних вакцин, Наказу №551 про Національний календар імутотерапії), цитологічний контроль з паралельним визначенням ВПЛ-інфікування (котестінг) та кольпоскопічний контроль реко- мендовано проводити таким пацієнткам через кожні 3 міс. протягом першого року спостере- ження, кожні 6 міс. протягом наступних 2-х років диспансеризації, а потім 1 раз на рік. Рі- шення про вакцинацію від високоонкогенних типів ВПЛ повинно прийматися разом з лікарем інфекціоністом, який веде спостереження, призначає АРТ-терапію пацієнткам з ВІЛ-пози- тивним статусом та контролює в динаміці рівні СD44 в складі показників крові у розширених імунограмах.


ДОДАТОК 3


СПІВСТАВЛЕННЯ ЦИТОЛОГІЧНИХ КЛАСИФІКАЦІЙ ПАТОЛОГІЇ ШИЙКИ МАТКИ


Клініко-морфологічні ознаки

Класифікація ВООЗ

Класифікація

Richart опис

Класифікація Bethesda (TBS)

позначення

1

2

3

4

6


Інтраепітеліальні ураження та злоякісні процеси відсутні


Клітини без ознак атипії

Цитограма без атипії.

Цитограма без особли- востей.


NILM


Фонові та запальні процеси з дис-трофією клітин (запаль- на, репара-тивна, постпро- менева атипія та ін.), мета- плазія, лейкоплакія без атипії клітин, вікові, гормональні зміни, зміни, пов’язані з вагіт- ністю тощо)


Фонові та запальні процеси (запалення з реактивною чи репаративною ати- пією, ме-таплазія, гіперкератоз, па- ра-кератоз, зміни, пов’язані з вагітні- стю тощо)

Непухлинні та реактив- ні зміни (з вказівкою типу змін: запалення з реак-тивною чи репара- тивною атипією, мета- плазія, кератоз, зміни, пов’язані з вагітністю, атрофія, виявлення

ен-дометриоїдного епі- телію тощо)


Атипія плоского епітелію

Клітини з атипією, що важко диферен-ціювати між реактив- ними змінами та дисплазією


Атипові клітини незро- зумілого значення


ASC- US

Окремі поодинокі різко атипо- ві кліти-ни, що не виключають різку дисплазію чи злоякісний процес

Атипові клітини нез- розумілого значення, не виключають високу ступінь ураження


ASC-H


image

Актуально Current news


image


Продовження таблиці


1

2

3

4

6

Дисплазія окремих клітин нижньої третини багатошаро- вого плоского епітелію, зрідка койлоцитарні клітини


Слабко виражена дисплазія


Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія


першого ступеню (CIN I)


Інтраепітеліальні ура- ження низького ступе- ню злоякісності


LSIL

Дисплазія клітин двох третин багато-шарового плоского епі- телію з ознака-ми папіломаві- русної інфекції


Помірно виражена дисплазія


другого ступеню (CIN IІ)


Інтраепітеліальні ураження високого ступеню злоякісності, включно підозрою на рак та Са in situ


HSIL

Дисплазія клітин всіх шарів плоского епітелію з вираже- ною атипією


Різко виражена дисплазія


третього ступеню (CIN IІІ)

Атипія клітин місцями, підоз- ріла на малігнізацію


Са in situ


Ознаки малігнізації клітин, Са

Плоскоклітинний Са


Плоскоклітинний Са


Атипія залозистого епітелію

Виражена проліферація за- лозистого епітелію неясного генезу


Залозиста гіперп- лазія


Атипові залозисті клі- тини без уточнення


AGС- NOS

Різко виражена проліферація залозис-того епітелію з дис- плазією клітин

Залозиста гіперп- лазія з дисплазією клітин

Атипові залозисті клітини з підозрою на неоплазію


AGС- FN

АденоСа ендоцервікального епітелію

АденоСа ендоцер- вікальна

АденоСа ендоцерві- кальна

АденоСа, вірогідно ендометрі- оїдна

АденоСа ендометрі- оїдна

АденоСа ендометріо- їдна


Інші злоякісні пухлини

Інші злоякісні пух- лини

Інші злоякісні пухлини

(вказати)


Стаття надійшла 25.11.2018


Після допрацювання 14.12.2018


Прийнята до друку 27.12.2018