image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences


DOI


УДК: 616.577-002.36


ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНОГО ПОЛІОНІХОМІКОЗУ З ІНКАРНАЦІЄЮ НІГТІВ: АНАЛІЗ КЛІНІЧНОГО ДОСВІДУ ТА СУЧАСНИХ АВТОРСЬКИХ ПОГЛЯДІВ


Андрій Вергун, Олег Надашкевич, Богдан Паращук, Ярослав Чуловський, Оксана Вергун, Василь Кульчицький


Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, Україна, vergunmail@gmail.com


Вступ. Хірургічна оніхопатологія охоплює групу уражень нігтьової фаланги – нігтя та навко- лонігтьових тканин, які потребують операційного втручання в ургентному або плановому порядку для ліквідації вогнища інфекції, попередження ускладнень і рецидивів. Дослідники вивчили окремі аспекти епідеміології, етіології, патогенезу оніхопатології, макроскопічних типів уражень, локалізації, частоти та причин виникнення ускладнень і рецидивів, проте головна кількість публікацій присвячена консервативному лікуванню мікозу.


Мета роботи. Дослідити базові методи комплексного лікування, вдосконалити та впровади- ти авторську схему комплексного лікування, на основі аналізу способів елімінації поліоніхо- мікозу з інкарнацією нігтів – врослим нігтем для оптимізації ранніх і відділених результатів.


Матеріали та методи. Проспективний матеріал за 10-річний період (2006-2016) становив 496 випадків оніходеструкцій з інкарнацією нігтів: 320 чоловіків і 176 жінок, був розділений за методами хірургічного лікування на 17 статистичних субвибірок, а за застосованими ба- зовими системними антимікотичними препаратами – на 3 субвибірки (групу флюконазолу, групу тербінафіну та групу ітраконазолу). Вік прооперованих хворих – від 35 до 72 років. Усім пацієнтам проведено адекватне комплексне лікування.


Результати. Під час нашого дослідження доведено і статистично підтверджено, що систем- на терапія ітраконазолом, χ2=13,47, р=0,023, у комбінації з оптимізованим хірургічним видаленням мікотично змінених нігтів з локальним застосуванням лініменту тербінафіну й антимікотичних лаків дає змогу досягнути 92,3% повного видужання при монооніхомікозі, враховуючи поєднані випадки з виникненням інкарнації. Доведено, що оптимізувати ре- зультати хірургічного лікування можна УПОсконаленням хірургічного лікування інкарнацій нігтів доступом блокоподібної епоніхектомії, зміни послідовності виконання окремих етапів операційного лікування та техніки видалення нігтьової пластини з урахуванням пато- та морфогенетичних особливостей, резекції або видалення мікотично уражених нігтів через оніхолізовані структури, χ2=27,43, р<0,01, з одномоментним видаленням дерматофітоми, гі- перкератозів, ділянок вростання з епоніхеальними гіпергрануляціями, одномоментно засто- совуючи протирецидивні заходи, парціальну матриксектомію. Позитивний ефект від засто- сування комбінованої терапії ітраконазолом та етапного хірургічного видалення мікотично уражених нігтів стверджено у 425 хворих (85,69%). На підставі аналізу частоти та причин виникнення рецидиву оніхомікозу та вторинних компресійних уражень ми констатували, що максимальна частота рецидивів піднігтьового гіперкератозу та повторних інкарнацій при поліоніхомікозі спостерігається (за відсутності системного лікування) на 12-15 місяць, у ви- падках призначення системної терапії – на третій рік. Впровадження ад’ювантної та про- тирецидивної системної терапії ітраконазолом, виконанням етапних операційних втручань

– розкриття гнійних вогнищ і видалення уражених нігтьових пластин, протирецидивні захо-


image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences


ди з місцевою антимікотичною терапією допомагають підвищити ефективність комплексного лікування тяжкого ускладненого та поєднаного оніхомікозу з 82,46% до 87,38%.


Ключові слова: Ускладнений оніхомікоз, інкарнація нігтя, комплексне лікування, антиміко- тична терапія, видалення нігтьових пластин, протирецидивні заходи


THE TREATMENT OF DESTRUCTIVE COMPLICATED ONYCOMYCOSIS WITH NAIL INCARNATION: CLINICAL PRACTICE AND ANALYSIS OF AUTHOR METHODS


Andrij Vergun, Oleh Nadashkevych, Bohdan Parashchuk, Yaroslav Chulovskyi, Oksana Vergun, Vasyl Kulchytskyi


Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine, vergunmail@gmail.com


Intoduction. Surgical onychopathology includes a group of nail phalanx affections (a nail and peri- ungual tissue infections) that require urgent or planned surgical treatment to exterminate infected area and prevent complications and relapse. Researchers have studied some aspects of epidemiol- ogy, etiology, pathogenesis of onychopathology, microscopical types of affections, localization, re- lapse frequency, and causes. Yet major works are still devoted to conservative mycosis treatment.


Aim. To study basic methods of complex treatment, improve and implement the author scheme of complex treatment based on analysis of onychomycosis with nail incaration methods of in- grown nail treatment to optimize early and further results.


Material and methods. The prospective material for a 10-year period (2006-2016) includes 496 cases of onychodestructions with nail damage: 320 males and 176 females. They were di- vided into 17 statistic sub-samples according to methods of surgical treatment, and into 3 oth- er sub-samples according to the basic system of antimycotic drugs administration (fluconazole group, terbinafine group, and itraconazole group). The age of patients that were treated surgi- cally ranges from 35 to 72 years. All patients received adequate complex treatment.


Results. The study statistically proved and confirmed that system therapy with itraconazole, χ2=13.47, р=0.023, in combination with optimized surgical ablation of nails changed by mycosis and local administration of terbinafine liniment and antimycotic polish allows achieving 92.3% re- covery from mono-onycomycosis including cases with nail incarnation. It has also been proven that optimization of surgical treatment results is possible by means of improvement of incarnated nails surgical treatment with block-like eponychectomy, the change in sequence of some surgery stages and nail plate treatment technics, considering patho- and morphogenetic peculiarities, resection or ablation of nails affected by mycosis using onycholisation structures, χ2=27,43, р<0,01, with simultaneous ablation of dermatophytoma and hyperkeratosis, ingrown areas with eponycheal hyper granulation and the use of anti-relapsing measures and partial matrixectomy. The positive effect of combined itraconazole therapy and staged surgical removal of nails affected by mycosis was confirmed in 425 cases (85.69%). Based on the analysis of frequency and causes for relapse of onychomycosis and secondary incarnations, it was ascertained that maximum frequency of subun- gual hyperkeratosis and recurring incarnation relapses are observed (provided that the systematic treatment has not been received) after 12-15 months. In case a systematic therapy is prescribed, this happens after three years. Implementation of adjuvant and anti-relapsing itraconazole sys- tematic therapy alongside the staged surgical operations – purulent area drainage, nail plate extir- pation, and anti-relapsing measures with antimycotic therapy improves the efficiency of complex treatment of complicated and combined onychomycosis from 82.46% to 87.38%.


image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences


Disclosures. No conflicts of interest, financial or otherwise, are declared by the authors.


Author contribution. Andrij Vergun, Oleh Nadashkevych drafted manuscript; Bohdan Parash- chuk, Yaroslav Chulovskyi edited and revised manuscript; Andrij Vergun and Vasyl Kulchytskyi approved final version of the manuscript.


Key words: Сomplicated onychomycosis, nail incarnation, complex treatment, antimycotic ther- apy, nail plate ablation, anti-relapsing measures


Комплексне лікування хворих на тяжкі гриб- кові ураження, ускладнений поліоніхомікоз (УПО) з інкарнацією нігтя, що детермінує видалення нігтьових пластин і застосування антимікотичної терапії, є актуальною про- блемою амбулаторної хірургії та дерматоло- гії [3, 5, 8, 11, 16]. На великому клінічному матеріалі проведено комплексне вивчення нозологічних форм хірургічної патології ніг- тя – ізольованих, поєднаних і комбінованих уражень [1-3, 5, 7, 10, 11, 16] дорослих та у дітей [2] з виділенням конкретних клінічних і морфологічних критеріїв [9-13] окремих варіантів патології нігтя та навколонігтьових тканин [9, 10, 12]. Вивчені окремі аспекти епідеміології, етіології, патогенезу оніхо- патології, макроскопічних типів уражень, локалізації, частоти та причин виникнення ускладнень і рецидивів [1-5]. Головна кіль- кість публікацій присвячена консервативно- му лікуванню мікозу [1, 2, 5, 10-12], пробле- мам комплексного хірургічного лікування оніхопатології відведена дещо другорядна роль [11-13], а «механістичний» підхід до лікування патології нігтя та навколонігтьо- вих тканин, неадекватне ведення післяо- пераційного періоду при гнійно-некротич- них ураженнях дистальної фаланги пальця сприяє виникненню вростання (інкарнації) нігтьової пластини [11-15, 18, 21], мікотич- ної мікст-інфекції, вторинних деформацій нігтя та нігтьового ложа, а також – інваліди- зуючих ускладнень [1, 2, 6, 19]. Хірургічна оніхопатологія охоплю групу нозологічних форм гнійно-некротичних, а також мікотич- но-асоційованих уражень нігтьової фаланги [10-13], – нігтя та навколонігтьових тканин, що потребують операційного втручання в ургентному або плановому порядку для ліквідації вогнища інфекції, попередження ускладнень і рецидивів [10, 11, 17-21].


Клінічна схожість грибкових і негрибкових уражень нігтів та нігтьових валиків часто є причиною значних діагностичних трудно-

щів, призводить до помилок у виборі методів і засобів лікування [3, 7-11]. Уважна оцін- ка змін нігтьової пластинки – характеру її дегенеративних змін, консистенції, забарв- лення, стану нігтьового ложа, нігтьових валиків, кутикули, шкіри пальців, міжпаль- цевих складок; кількості уражених нігтів на ногах і руках, послідовності та симетрич- ності ураження нігтів на верхніх і нижніх кінцівках, – ці симптоми й ознаки сприяють адекватній емпіричній етіологічній діагнос- тиці оніхомікозу [3, 4, 7-9, 13, 14, 21].


Піднігтьові форми оніхомікозу, як відомо, мають тенденцію до розвитку оніходеструк- ції та інкарнації [7, 9-11]. У переважної більшості хворих на «хірургічний» деструк- тивний оніхомікоз наявне формування під- нігтьового гіперкератозу [3, 4, 9-12], вро- стання нігтьової пластини у цих пацієнтів має вторинний характер (рис. 1) [4, 7-12].


image


Рис. 1. Оніхомікоз змішаної етіології (трихофітій- но-кандидозний) 1 пальця правої стопи, піднігтьовий гіперкератоз, шатроподібна деформація медіального краю нігтя, вторинна латеральна інкарнація гіпертро- фічно, гіперкератозно зміненого нігтя у хворої О-ни,

55 років


image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences


Дані поліцентрових досліджень стверджу- ють, що грибкові інфекції нігтів (оніхоміко- зи) та їхнє ускладнення є проблемними у діагностичному та лікувальному аспектах, насамперед внаслідок поширення трихофі- тії (T. rubrum, Т. mentagrophytes) та інших збудників [9, 12, 16, 20] з розвитком комбі- нованих уражень та ускладнень, що нерід- ко потребують операційного лікування [4, 7, 13, 15, 17, 18, 20 ]. Опрацьовано стаці- онарні медичні карти й обстежено близько 1000 пацієнтів з хірургічною оніхопатологі- єю (рис. 2), що потребували резекції/ ви- далення нігтьової пластинки (рис. 3) з при- воду інкарнації нігтя та/або інтеркуррентної оніхеальної патології [11, 20] та комплек- сного консервативного лікування, включно з коморбідними станами.


image


Рис. 2. Трихофітійний поліоніхомікоз, оні- хогрифоз, масивна субоніхеальна дермато- фітома (трихофітотома, оніхоматрикома) 1 пальця правої стопи у хворої Б-ої, 83 роки


Мета роботи. Вдосконалити та впровадити авторську схему комплексного лікування на підставі аналізу способів елімінації поліоні- хомікозу з інкарнацією нігтів – врослим ніг- тем (ВY) для оптимізації ранніх і відділених результатів.


Матеріали та методи. Набір пацієнтів про- водили на клінічних хірургічних базах ка- федри сімейної медицини (Комунальної 2-ї міської поліклініки м. Львова, хірургічного відділення поліклініки Комунальної 4-ї місь- кої клінічної лікарні м. Львова, відділення паліативної допомоги Комунальної 4-ї місь-

image


Рис. 3. Трихофітійний поліоніхомікоз, оні- хогрифоз 1 пальця правої стопи у хворої

Б-ої, 83 роки, операційно видалена нігтьо- ва пластина та субоніхеальна дерматофіто- ма (трихофітотома, оніхоматрикома) вели- ких розмірів


кої клінічної лікарні м. Львова). У переваж- ної більшості пацієнтів (87,1% вибірки) за- стосовано операційне лікування УПО з ВН з протирецидивними компонентами [13-15]


image


Рис. 5. Операційне видалення гіперке- ратозно зміненого інкарнованого нігтя з масивною піднігтьовою дерматофітомою 1 пальця лівої стопи, мобілізація нігтя (піс- ля блокоподібної епоніхектомії) лопаттю пушера PE-30/4


Нігтьове ложе та епоніхеальні канали санува- ли від залишків відшарованих епідермальних структур. Синуси та епоніхеальні канали са-


image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences


нували ложечкою Фолькмана та стерильним пушером. Виконували двобічну парціальну маргінальну матриксектомію повздовжнім механічним висіченням і діатермокоагуляці- єю росткової зони та матриксу мікотичного гіперкератозного нігтя в ділянках інкарна- цій. Коагуляційний детрит санували виш- крібанням наконечником стерильної лопат- ки педикюрної PE-60. Синуси, епоніхеальні канали і нігтьове ложе санували ложечкою Фолькмана та стерильним пушером. Мобілі- зовано уражені УПО та піднігтьовим гіпер- кератозом нігтьові пластини від нігтьового ложа через гіперкератоїдні маси й оніхолізо- вані структури, тупим шляхом до ретроніхе- ального (заднього нігтьового) валика з фік- сацією за дистальний край нігтя, виконано оніхектомію. Візуалізовано оголене нігтьове ложе з залишками гіперкератоїдних нашару- вань і дерматофітоми у дистальній частині та гіперкератозів біля епоніхеальних структур, які видалено вишкрібанням, додатковою са- нацією ложечкою Фолькмана.


Отже, видалення інкарнованих нігтів за- стосовано у всіх випадках, з них у 64 осіб (12,90%) застосовано видалення нігтя типу Дюпюітрена без протирецидивних допов- нень, розширену абляцію з висіченням дер- матофітоми – у інших 57 випадках (11,49%). За наявності поліоніхомікозу з ураженням більше чотирьох нігтьових пластин та ура- ження інших структур стопи (кисті) хірур- гічну санацію розділено на декілька етапів. Одномоментно видаляли не більше чоти- рьох нігтьових пластин. У випадку наявності іншої мікотично-асоційованої патології [1-5, 16-21] одномоментно виконували не більше двох симультанних операцій і видаляли не більше трьох нігтьових пластин. Досліджено клінічні варіанти й особливості перебігу па- тологічного процесу, стверджено оптималь- ні способи хірургічного втручання, їхню етапність і терміни комплексного лікування ускладнених, комбінованих мікотичних про- цесів, рецидивів інкарнацій нігтьових плас- тин та уражень навколонігтьових структур.


Продовжено застосування антимікотичної пульс-терапії на наступні 4 дні післяопера- ційного періоду щоденним прийомом 400 мг ітраконазолу за схемою, яка згідно з наши- ми попередніми дослідженнями дає змогу досягнути 92,3% повного видужання при

монооніхомікозі, враховуючи комбіновані та поєднані випадки виникнення вторинної ін- карнації [9, 10]. Залишені мікотично змінені

ділянки нігтів [3-5, 8-11] щоденно сановано циклопіроксвмісними антимікотичними ла- ками [9-11, 19] для попередження ре- або мікст-інфекції, а також з метою профілактики подальшої фрагментації нігтів. Додатково за- стосовано три семиденні курси пульс-терапії щоденним прийомом 400 мг ітраконазолу з десятиденною перервою між ними. У хворих з наявним облітеруючим ураженням артерій нижніх кінцівок наступні етапи хірургічної санації проведили лише після повної епітелі- зації операційних ран під прикриттям курсу судинорозширювальної терапії [9-11]. Пе- рев’язки виконували через день з обробкою операційних ран розчином полівідону йоду (до повної епітелізації ран) та застосуван- ням лініменту тербінафіну (до повного від- ростання нігтів) з санацією інших залише- них (невидалених) нігтів шляхом нанесення антимікотичного лаку через день протягом

3 місяців. Останній протирецидивний курс пульс-терапії УПО ітраконазолом проводили після повного завершення хірургічної сана- ції ВН і поліоніхомікозу. У хворих на УПО та ВН основної групи, яким видалено нігтьові пластини через оніхолізовані структури тер- міни загоєння (кіркування) операційних ран становили 11-20 днів (середня тривалість загоєння – 16 днів), у групі контролю – 15-

25 днів (середня тривалість загоєння – 21 день); тобто у пацієнтів з УПО, яким провели оніхектомію через оніхолізовані структури, терміни загоєння оніхектомічних ран були меншими, χ2=27,43, р<0,01. Добру ефектив- ність комплексного лікування констатовано у 284 пацієнтів основної (87,38%) та у 141 випадку контрольної групи (82,46%). Зага- лом позитивний ефект від застосування ком- бінованої терапії ітраконазолом та етапного хірургічного видалення мікотично уражених нігтів стверджено у 425 хворих (85,69%). На підставі аналізу частоти та причин виник- нення рецидиву оніхомікозу та вторинних компресійних уражень ми констатували, що максимальна частота рецидивів піднігтьово- го гіперкератозу та повторних інкарнацій при поліоніхомікозі спостерігається (за відсутно- сті системного лікування) на 12-15 місяць, χ2=25,52, рівень значущості, р=0,018, у ви- падках призначення системної терапії – на третій рік χ2=13,47, р=0,023 після проведен-


image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences


ня комплексного лікування, що нерідко є по- казом для повторних операційних втручань, коефіцієнт Спірмена (ρ) залежно від аналізо- ваного чинника становив 0,511-0,791.


Висновки

  1. Удосконалення хірургічного лікування ін- карнацій нігтів доступом блокоподібною епоніхектомією, зміни послідовності вико- нання окремих етапів операційного лікуван- ня та техніки видалення нігтьової пластини з урахуванням пато- та морфогенетичних особливостей, резекція або видалення мі- котично уражених нігтів через оніхолізовані структури, χ2=27,43, р<0,01, з одномомент- ним видаленням дерматофітоми, гіперкера- тозів, ділянок вростання з епоніхеальними гіпергрануляціями при одномоментному за- стосуванні протирецидивних заходів, парці- альної матриксектомії, оптимізує результати хірургічного лікування.

  2. Системна терапія ітраконазолом у ком- бінації з оптимізованим хірургічним ви- даленням мікотично змінених нігтів з локальним застосуванням лініменту тербі- нафіну й антимікотичних лаків дає змогу досягнути 92,3% повного видужання при монооніхомікозі, враховуючи поєднані випадки з виникненням інкарнації. Тер- мін 1-3 роки післяопераційного періоду можна вважати «критичним», χ2=13,47,

    р=0,023 як такий, що детермінує про- ведення диспансерного спостереження, реобстеження та повторного проведення комплексного лікування хворих.

  3. Ми розробили схему комплексного ліку- вання ускладнених мікотичних уражень з інкарнацією нігтів з впровадженням ад’ю- вантної та протирецидивної системної те- рапії ітраконазолом, виконанням етапних операційних втручань – розкриття гнійних вогнищ і видалення уражених нігтьових пластин, протирецидивні заходи з місце- вою антимікотичною терапією, яка допома- гає підвищити ефективність комплексного лікування тяжкого ускладненого та поєд- наного оніхомікозу з 82,46% до 87,38%. Вважаємо, що таку схему лікування доціль- но застосовувати для тяжких резистентних ускладнених випадків поліоніхомікозу з вторинною інкарнацією / вростанням нігтів.


Disclosures. No conflicts of interest, financial or otherwise, are declared by the authors.


Author contribution. Andrij Vergun, Oleh Na- dashkevych drafted manuscript; Bohdan Parash- chuk, Yaroslav Chulovskyi edited and revised manuscript; Andrij Vergun and Vasyl Kulchytskyi approved final version of the manuscript.


Література


  1. Farrelly PJ, Minford J, JonesMO. Simple operative management of ingrown toenail using bipolar diather- my. Eur J Pediatr Surg. 2009; 19 (5): 304-306.

  2. Feldstein S, Totri C, Friedlander SF. Antifungal therapy for onychomycosis in children. Clin Dermatol.

    2015; 33(3): 333-339.

  3. Haneke E. Controversies in the treatment of ingrown nails. Dermatol Res Pract. 2012; 5: 1-12.

  4. Haneke E. Taking a biopsy treating ingrown nails. Minor nail surgery in general practice MMW. Fortschr Med. 2003; 145 (38): 41-44.

  5. Stewart CL, Rubin AI. Update: nail unit dermatopathology. Dermatol Ther. 2012; 25 (6): 551-568.

  6. Tassara G, Machado MA, Gouthier MA. Treatment of ingrown nail: comparison of recurrence rates be- tween the nail matrix phenolization classical technique and phenolization associated with nail matrix curettage – is the association necessary? An Bras Dermatol. 2011; 86 (5): 1046-1048.

  7. Tsunoda M., Tsunoda K. Patient-controlled taping for the treatment of ingrown toenails. Ann Fam Med.

    2014; 12 (6): 553-555.

  8. Tucker JR. Nail Deformities and Injuries. Prim Care. 2015; 42 (4): 677-691.

  9. Vergun AR, Parashchuk BM, Krasnyy MR, Kit ZM, Vergun OM. Chronic mycotic-assotiated surgical nail pathology complicated with ingrown nail (nail incarnation): the analyses of clinical cases and complex treatment. International Journal of Medicine and Medical Research. 2017; 3 (1): 33-40.

  10. Vergun A, Chulovskyj Ya, Shalko I, Kit Z, Moshchynska O, Lytvynchuk M [et al]. Оnychomycosis with nail incarnation: complex surgical treatment (Clinical analysis). International scientific journal “Internauka”. 2017; 12: 19-24.


    image

    Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences


  11. Verrier J, Monod M. Diagnosis of Dermatophytosis Using Molecular Biology. Mycopathologia. 2017; 182(1-2): 193-202.

  12. Vlahovic TC. Onychomycosis: Evaluation, Treatment Options, Managing Recurrence, and Patient Out- comes. Clin.Pod.Med.Surg. 2016; 33(3). 305-318.

  13. Weyandt GH, Gesierich A, Hamm H. Unguis incarnatus: nail splinting by flexible tube secured by suture.

    J Dtsch Dermatol Ges. 2009; 7 (2): 169-171.

  14. Wollina U. Modified Emmet’s operation for ingrown nails using the Er: YAG laser. J Cosmet Laser Ther.

    2004; 6 (1). P. 38-40.

  15. Yabe T, Takahashi M. A minimally invasive surgical approach for ingrown toenails: partial germinal ma- trix excision using operative microscope // J. Plast. Reconstr Aesthet Surg. 2010. Vol. 63 (1): 170-173.

  16. Zaias N, Escovar S. X, Zaiac MN. Finger and toenail onycholysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29 (5): 848-853.

  17. Zang K, Sullivan R, Shanks SA Retrospective Study of Non-thermal Laser Therapy for the Treatment of Toenail Onychomycosis. J Clin Aesthet Dermatol. 2017; 10 (5): 24-30.

  18. Zavala Aguilar K, Gutierrez Pineda F, Bozalongo de Aragon E. Management of onychocryptosis in primary care: A clinical case. Semergen. 2013; 39 (6): 38-40.

  19. Zecha M, Alsina M, Tortes Rodriquez JM. Combination of amorolfine nail lacquer and oral itraconazole: a new approach for the treatment of severe onychomycosis. JEADV. 2001; 5: 67.

  20. Zeichner JA. Onychomycosis to Fungal Superinfection: Prevention Strategies and Considerations. J Drugs Dermatol. 2015; 14 (10): 32-34.

  21. Zeng M, Fu SP. Meliorated surgical procedure of Winograd for recurrent onychocryptosis. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2012; 92 (25): 1767-1769.


Стаття надійшла 22.11.2018


Після допрацювання 14.12.2018


Прийнята до друку 27.12.2018