Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences
DOI
УДК: 616.37-002-036.11-036.82/.86
Дарій Бідюк, Валерій Вдовиченко, Анастасія Фуртак
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Вступ. Хірургічна тактика при гострому панкреатиту (ГП) змінилась за останнє десятиліття, що передусім характеризується максимальним відтермінуванням оперативних втручань. За умови ефективності консервативної терапії та малоінвазивних хірургічних процедур «від- криті» операції виконуються в терміни понад 15-28 днів від початку захворювання на фоні демаркації септичних вогнищ у зоні підшлункової залози. Водночас збiльшується кiлькiсть пацiєнтiв з ускладненнями ГП, якi виникають у термiни, що виходять за межі первинної гос- піталізації – розвиваються рецидиви захворювання, що потребують хірургічної корекцiї.
Мета. Розробити критерії виявлення ускладнень ГП шляхом міждисциплінарної взаємодії гастроентеролога та хірурга.
Матерiали та методи. До когорти дослідження ввійшло 76 пацієнтів (чоловіків 55, жінок 21), віком 28-79 років (середній вік 52±7,1 років), які на першому етапі лікувались у клініці загальної хірургії Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, а на дру- гому – у гастроентерологічних відділеннях 4-ї та 5-ї комунальних клінічних лікарень міста Львова в період з 2000 до 2017 року.
Результати. Результатом наведеного хірургічного лікування пізніх ускладнень гострого панкреатиту та відновного лікування є збереження життя 73 хворих. Померло в перші дні після операції 3 хворих (летальність 3,9%). Найгірші результати щодо порушення травлення були у пацієнтів після хірургічного втручання через такі ускладнення: поліорганна недостат- ність на фоні септичної інтоксикації.
Висновки. Сучасна тактика хірургічного лікування гострого панкреатиту нерідко призво- дить до асимптомного перебігу деструкції тканин у зоні підшлункової залози з їхньою мані- фестацією в пізні терміни за межами стаціонару первинної госпіталізації. Хірургічні втручання при пізніх ускладненнях гострого панкреатиту мають невідкладний паліативний характер та скеровані на усунення загрозливих синдромів. Моніторинг пацієнтів з наслідками перенесе- ного гострого панкреатиту полягає в умінні розпізнавати можливі пізні хірургічні ускладнен- ня та у терапевтичній корекції симптомів хронічного перебігу захворювання. Після виписки зі стаціонару пацієнти з пізніми ускладненнями гострого панкреатиту мають перебувати під мультидисциплінарним спостереженням з акцентом на можливість рецидивних і резидуаль- них ускладнень.
Ключові слова: Гострий панкреатит, хірургічне лікування пізніх ускладнень, реабілітація, критерії працездатності
Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences
Dariy Bidiuk, Valeriy Vdovychenko, Anastasiya Furtak
Lviv Danylo Halytskyi National Medical University, dariy.bidyuk@gmail.com
Intoduction. Surgical approach to acute pancreatitis (AP) has changed in the course of the past decade, which is mainly characterized by the maximum delay in surgical interventions. If conservative treatment and minimally invasive surgical procedures are effective, open surgery is performed after over 15-28 days from the moment the condition started against the background of septic foci demarcation in the pancreas gland area. At the same time, the number of patients with AP complications, which appear during the time beyond the initial hospitalization, is increasing - the disease relapses requiring surgical intervention.
Aim. Develop the criteria for detecting AP complications by way of interdisciplinary interaction between the gastroenterologist and the surgeon.
Materials and methods. The study cohort included 76 patients (55 men and 21 women) aged 28- 79 (average age 52±7.1) who have been treated at the clinic of general surgery of the Municipal City Clinical Emergency Hospital during the first stage of their treatment, and then - in gastroenterological departments of 4 th and 5 th Municipal Clinical Hospitals of Lviv from 2000 through 2017.
Results. Specified surgical treatment of late complications of acute pancreatitis and rehabilitation treatment resulted in saving the lives of 73 patients. 3 patients died during the first days after the surgery (mortality rate of 3.9%). The worst results related to digestive disorders in patients after the surgery were due to the following complications: multi-organ failure against the background of septic intoxication.
Conclusions. The modern approach to surgical treatment of acute pancreatitis often leads to an asymptomatic course of tissue destruction in the pancreas gland area manifested at the later stage long after the initial hospitalization. Surgical interventions during late complications of acute pancreatitis have an urgent palliative nature and are aimed at the elimination of threatening syndromes. Monitoring of patients with consequences of acute pancreatitis consists in the ability to recognize late surgical implications and therapeutic correction of the symptoms of chronic disease progression. After being discharged from the in-patient facility, patients with late AP complications have to be under multidisciplinary supervision with an emphasis on the possibility of relapses and residual complications.
Disclosures. No conflicts of interest, financial or otherwise, are declared by the authors.
Author contribution. Anastasiya Furtak drafted manuscript; Valeriy Vdovychenko edited and revised manuscript; Dariy Bidiuk approved final version of the manuscript.
Key words: Аcute pancreatitis, surgical treatment of late complications, rehabilitation, working capacity criteria
тенденцію до росту в більшості економічно розвинених країн світу, і в Україні зокрема [10, 20]. Високі показники захворюваності та летальності стимулюють до вдосконален- ня програми його діагностики та лікування.
Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences
Хірургічна тактика при ГП змінилась за ос- таннє десятиліття, що передусім характе- ризується максимальним відтермінуванням оперативних втручань. За умови ефектив- ності консервативної терапії та малоінва- зивних хірургічних процедур «відкриті» операції виконуються в терміни понад 15-28 днів від початку захворювання на фоні де- маркації септичних вогнищ у зоні підшлун- кової залози [20, 16]. Ефективність такої тактики лікування ГП доведена і її тракту- ють як стандартну [15, 2]. Фактично упро- довж місяця має відбутися своєрідне медич- не сортування – пацієнт або прооперований у хірургічному відділі, або отримує етапне лікування під наглядом гастроентеролога. Зазвичай таке подальше міждисциплінарне лікування має полягати в медикаментозній терапії як при хронічному панкреатиті (бо- ротьба з болем, замісна ферментна терапія, контроль вуглеводневого обміну тощо), од- нак рекомендації щодо реконвалесцентів після ГП розроблені недостатньо і давно не переглядались [19].
Водночас збiльшується кiлькiсть пацiєнтiв з ускладненнями ГП, якi виникають у термiни, що виходять за межі первинної госпіталіза- ції – розвиваються рецидиви захворюван- ня, що потребують хірургічної корекцiї [4, 23, 3]. Повідомлення про такі ускладнен- ня як формування персистуючих панкреа- тичних деструктивних вогнищ у поєднанні з екстрапанкреатичною патологією мають поодинокий несистематизований характер [9, 21, 22]. Маніфестацію цих патологіч- них процесів у відділеннях терапевтичного профілю нерідко трактують як недолік пер- винного хірургічного лікування. Як свідчить досвід, фактично йдеться про поліпшення результатів лікування ГП із закономірною маніфестацією можливих пізніх ускладнень (псевдокісти, абсцеси, компресії порожни- стих органів) за межами стаціонару пер- винної госпіталізації [4]. Виявлення таких ускладнень має відбуватись шляхом між- дисциплінарної взаємодії гастроентеролога та хірурга.
Матерiали та методи. До когорти дослі- дження ввійшло 76 пацієнтів (чоловіків 55, жінок 21), віком 28-79 років (середній вік 52±7,1 років), які на першому етапі лікува- лись у клініці загальної хірургії Комунальної
міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, а на другому – у гастроентеро- логічних відділеннях 4-ї та 5-ї комунальних клінічних лікарень міста Львова в період з 2000 до 2017 року. Повторна госпіталізація для усунення пізніх ускладнень деструк- тивних форм ГП відбувалась в згаданому хірургічному відділенні. У проаналізованих пацієнтів ці ускладнення виникли в терміни понад місяць від визначеного первинного діагнозу, за межами стаціонару первинної госпіталізації та потребували невідкладного хірургічного втручання.
Показаннями до госпіталізації з подальшим хірургічним лікуванням слугувала патоло- гія, яка подана в табл. 1.
Таблиця 1
Номер за пор. | Назва патології | Кіль- кість, n |
1 | Обтураційна жовтяниця + абсцеси, псевдокісти | 18 |
2 | Симптоматичні псевдокісти, резистентні до терапії | 16 |
3 | Нагноєні псевдокісти | 11 |
4 | Периспленальні псевдокісти + ішемічно-некротичні зміни селезінки | 6 |
5 | Розрив псевдокіст | 4 |
6 | Кровотечі з псевдокіст | 4 |
7 | Псевдокісти + дуоденальна непрохідність | 4 |
8 | Псевдокісти + хронізація панкреатиту та панкреатична гіпертензія | 3 |
9 | Псевдокісти, абсцеси + внутрішні дуоденальні нориці | 3 |
10 | Панкреатичні абсцеси з рецидивною септичною інтоксикацією | 2 |
11 | Перфорація пептичної виразки шлунка + псевдокіста | 2 |
12 | Псевдокіста з проривом у плевральну порожнину | 1 |
13 | Кровотеча з пептичної виразки шлунка + нагноєна псевдокіста | 1 |
14 | Панкреатичний абсцес + гостра спайкова кишкова непрохідність | 1 |
Загалом | 76 |
Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences
Оперативне лікування полягало у хірур- гічному усуненні загрозливих для життя ускладнень і охоплювало:
зовнішнє дренування псевдокіст і абсце- сів, у тім числі з ситуаційним гемостазом;
внутрішнє дренування псевдокіст;
біліодигестивні та панкреатікодигестивні анастомози;
холецистектомії з біліарною декомпресі- єю;
спленектомії з дренуванням псевдокіст;
гастроентероанастомози;
ушивання виразкових перфорацій.
Після виписки з хірургічного стаціонару хворі лікувалися впродовж 2 тижнів у га- строентерологічному відділенні, а потім продовжували відновне лікування в амбу- латорних умовах під контролем гастроенте- ролога поліклініки. На жаль, у національних протоколах, які стосуються захворювання підшлункової залози, не міститься чітких рекомендацій щодо відновної терапії хворих після гострого панкреатиту, особливо з піз- німи ускладненнями. Тому наша спільна (хі- рурга та гастроентеролога) тактика будува- лася на власному досвіді, а також окремих публікаціях, які присвячені цьому питанню [4, 5].
Моніторинг хворих охоплював оцінку функціонального стану підшлункової за- лози (копрограма, трофологічний ста- тус за індексом маси тіла, рівень глікемії, вміст еластази-1 в калі). За потребою про- водили додаткові обстеження на наявність патології інших органів травлення (жирова алкогольна та неалкогольна хвороби пе- чінки, жовчнокам’яна хвороба, пептична виразка).
Суть лікувальних заходів полягала у корек- ції харчової поведінки хворих: прийом їжі до 6-8 разів на добу, заборона сокогінних про- дуктів, навіть неміцних алкогольних напоїв, особливо газованих. Рекомендували неміцні м’ясні та рибні бульйони, тушковане м’ясо, яйця, житній хліб, салати з сирих овочів, фрукти, соки. З 2-3 тижня відбувався по- ступовий перехід на загальне харчування. При ознаках загострення панкреатиту реко- мендувалося повернення до згаданих вище обмежень. На усіх етапах відновного ліку- вання було заборонене курити.
З медикаментозних засобів використовува- ли для усунення болю спазмолітики – оти- лонію бромід (Спазмомен), прокінетики другого покоління – ітомеду гідрохлорид (Ітомед), таблетовані ферментні препарати
– Мезим 10000 або Мезим 20000 ОД. Для корекції зовнішньосекреторної недостатно- сті підшлункової залози (ЗСНПЗ) признача- ли за показниками рівня еластази-1 калу різну кількість капсул з кишковорозчин- ними мікротаблетками – Пангрол 10000 та Пангрол 25000 ОД на фоні поведінкових і дієтичних обмежень (табл. 2).
Таблиця 2
Легка ЗСНПЗ (вміст еластази<200 мкг/г)
Відмова від куріння й алкоголю
Дієтичні обмеження (жирів, білків)
Ліпаза 10000 Од тричі на день
Середнього ступеня ЗСНПЗ (еластаза 100-
150 мкг/г)
Попередні рекомендації
Ліпаза 25000 ОД тричі на день
Важкого ступеня ЗСНПЗ (еластаза<100 мкг/г)
Попередні рекомендації
Ліпаза 40000-50000 ОД тричі на день на ос- новний прийом їжі та 20000-25000 ОД на пе- рекуси
Сьогодні популярна ступенева схема при- значення ферментних препаратів (табл. 3).
Таблиця 3
Пацієнт з ознаками ЗСНПЗ, зниженим рівнем фе- кальної еластази
Пангрол 40000 ОД та 20000 ОД на перекуси три- чі на день до компенсії травлення (2-4-6 тижнів)
Пангрол 25000 ОД та 10000 ОД на перекуси три- чі на день (2-4-6 тижнів), за задовільного стану спроба зменшити дозу препарату
Пангрол 10000 ОД тричі на день (2-4-6 тижнів), за задовільного стану – спроба відмінити препарат.
При рецидиві – повернення до більш високої дози препарату.
Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences
Оцінку ефетивності лікування проводили за стандартними критеріями: динаміка маси тіла, наявність і вираженість больового та диспептичного синдромів, копрограма, да- них загальноприйнятих лабораторних дослі- джень, УЗД органів черевної порожнини [19].
Працездатність визначали за вираженістю життєдіяльності, порушенням травлення, віддаленими ускладненнями [7, 8]:
III група: помірне обмеження життєдіяль- ності після консервативного або хірургічно- го лікування, порушення травлення серед- ньої важкості, враховували протипокази до попередньої роботи (раціональне працев- лаштування);
II група: виражене обмеження життєдіяль- ності після операцій зі стійкими зовнішніми свищами, великими псевдокістами, стрик- турами гепатобіліарної зони з порушенням травлення середньої важкості;
I група: різко виражені обмеження життє- діяльності після неефективного лікування з вираженими наслідками – стійкий панкре- атичний свищ з великим вмістом виділень, хронічна тонкокишкова непрохідність після перитоніту, порушення травлення важкого ступеня (аліментарна дистрофія).
3 хворих (летальність 3,9%). Найгірші ре- зультати щодо порушення травлення були у пацієнтів після хірургічного втручання через такі ускладнення: поліорганна недо- статність на фоні септичної інтоксикації.
Усі хворі були скеровані на МСЕК для оцінки стійкої втрати працездатності; 51 хворого визнали інвалідом ІІІ групи, 22 -ІІ групи.
Сучасні показання до оперативного ліку- вання гострого панкреатиту здебільшого визначаються в терміни 2-4 тижні від по- чатку захворювання. Хірургічне втручання окреслюється залежністю від результатив- ності консервативної терапії та малоінва- зивних методик при встановленому діагнозі
панкреатиту, його форм і ускладнень. Роз- ширення можливостей сучасного ініціально- го консервативного лікування слугують на користь загальноприйнятої тактики макси- мально відстроченої оперативної інтервенції з метою безпечної та радикальної санації вже демаркованих вогнищ [11, 20, 15]. Консер- вативна терапія, пункційні методики дають змогу досягнути у пацієнтів стихання клініч- ної симптоматики з ліквідацією системних і локальних запальних змін у зоні підшлун- кової залози. Ефективність такої тактики доведена, її трактують як стандартну [2, 15]. У цьому випадку можуть спостерігатися ускладнення панкреонекрозу, які розвива- ються у період понад 2-4 тижні від початку захворювання. Вони проявляються після за- кінчення лікування гострого панкреатиту та виписки з хірургічного стаціонару на фоні попереднього задовільного стану пацієнтів [4, 3]. Виявлена у них патологія характери- зується варіабельністю змін у підшлунковій залозі та екстрапанкреатичними уражен- нями (див. табл.1). Фактично, подальший важкопрогнозований перебіг захворювання залишається поза контролем єдиного спеці- алізованого стаціонару [1]. Внаслідок цього виникають помилки зумовлені недоскона- лою міждисциплінарною співпрацею на різ- них етапах лікування гострого панкреатиту.
Треба зазначити, що категоричне трактуван- ня появи пізніх ускладнень ГП у гастроенте- рологічному відділенні, як недолік хірургіч- ного лікування, варто вважати помилковим. Вдосконалення діагностично-лікувальної тактики ГП ґрунтується на поліпшенні ре- зультатів терапії у хворих на некротизуючий панкреатит на основі доказової медицини [2, 20, 15]. Відповідно, наслідки перенесе- ної деструкції підшлункової залози є не по- милкою хірургічного лікування, а платою за збережене життя пацієнта. Поза тим, ця проблема потребує усвідомлення в аспекті міждисциплінарної взаємодії та адекватного контролю за можливими гострими хірургіч- ними станами поряд із гастроентерологічни- ми наслідками ГП у вигляді хронізації хворо- би (больовий синдром, екзо- та ендокринна недостатність), що можна досягнути лише співпрацею різних спеціалістів. По суті, від- повідальність гастроентерологів полягає у моніторингу та діагностиці, але не лікуванні пізніх ускладнень ГП, з якими пацієнти вже
Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences
повторно повинні лікуватися у спеціалізова- них хірургічних центрах.
Сучасна тактика хірургічного лікування гострого панкреатиту нерідко призводить до асимптомного перебігу деструкції тка- нин у зоні підшлункової залози з їхньою маніфестацією в пізні терміни за межами стаціонару первинної госпіталізації.
Хірургічні втручання при пізніх усклад- неннях гострого панкреатиту мають невід- кладний паліативний характер та скерова- ні на усунення загрозливих синдромів.
Моніторинг пацієнтів з наслідками пере- несеного гострого панкреатиту полягає в умінні розпізнавати можливі пізні хірур-
гічні ускладнення та у терапевтичній ко- рекції симптомів хронічного перебігу за- хворювання.
Після виписки зі стаціонару пацієнти з пізніми ускладненнями гострого панкре- атиту мають перебувати під мультидис- циплінарним спостереженням з акцентом на можливість рецидивних і резидуальних ускладнень.
Disclosures. No conflicts of interest, financial or otherwise, are declared by the authors.
Author contribution. Anastasiya Furtak drafted manuscript; Valeriy Vdovychenko edited and revised manuscript; Dariy Bidiuk approved final version of the manuscript.
Andriushchenko D.V. Hostryi pankreatyt yak multydystsyplinarna problema nevidkladnoi abdominalnoi khirurhii. Naukovyi visnyk Uzhhorodskoho universytetu. Medytsyna. 2014, 2(50):26 -30.
Banks P.A., Bollen Th.L., Dervenis Ch., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.Sw.
Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis–2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. 2013, 62:102-111.
Bektas M., Krishna S.G., Ross W.A., Weston B., Katz M.H., Fleming J.B., Lee J.H., Bhutani M.S. Prevalence of extra-pancreatic cysts in patients with cystic pancreatic lesions detected by endoscopic ultrasound. Endoscopic Ultrasound. 2015,4(3):219-224.
Bidiuk D.M., Furtak A.I. Kliniko-epidemiolohichni kharakterystyky piznikh uskladnen hostroho pankreatytu. Pratsi NTSh. Med. Nauky. 2015, 43(27):94-100.
Bradley III. Edward L. The Natural and Unnatural History of Pancreatic Fluid Collections Associated with Acute Pancreatitis. Dig Dis Sci. 2014,59(5):908-910.
Dmitrieva T.V. Metodicheskie osnovy ehkspertizy stojkoj utraty trudosposobnosti pri hronicheskom pankreatite. Nauchnye vedomosti Belgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. Medicina. Farmaciya. 2010, 9(4):76-80.
Dronov O.І., Kryuchina Є.A., Dobush R.D., Gorlach A.І. Klasifіkacіya, dіagnostika ta lіkuvannya postpankreatorezekcіjogo sindromu. Vestnik kluba pankreatologov. 2011, 3:46-48.
Eliason K., Adler D.G. Endoscopic ultrasound-guided transmural drainage of infected pancreatic necrosis developing 2 years after acute pancreatitis. Endoscopic Ultrasound. 2015, 4(3):260-265.
Filippov Yu.O., Skyrda I.Yu. Epidemiolohichni osoblyvosti khvorob orhaniv travlennia ta hastroenterolohichna sluzhba v Ukraini: zdobutky, problemy ta shliakhy vyrishennia. Hastroenterolohiia. 2005, 36:9-17.
Gtzinger P. Management der akutenPankreatitis. Gastroenterol Hepatol Erkr. 2010. 8(1):14-18.
Klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniyu hronicheskogo pankreatita. Moskava. 2013:28.
Konovalov Ye.P., Terletskyi V.M., Roshchin H.H., ta in. Standarty diahnostyky ta likuvannia hostroho pankreatytu. Metodychni rekomendatsii. MOZ Ukrainy, Ukrainskyi naukovo-praktychnyi tsentr ekstreno yimedychnoi dopomohy ta medytsyny katastrof. Kyivskyi tsentr khirurhii pechinky, zhovchnykh shliakhiv ta pidshlunkovoi zalozy. Kyivska miska klinichna likarnia shvydkoi medychnoi dopomohy. Kyiv. 2004:27.
Kopchak V.M., Khomiak I.V., Shevchenko V.M., ta in. Alhorytm khirurhichnoho likuvannia hostroho pankreatytu. Klinichna khirurhiia. 2014, 9(2):21-24.
Kryvoruchko I.A., Kopchak V.M., Usenko O.Yu. Klasyfikatsiia hostroho pankreatytu: perehliad internatsionalnym konsensusom u 2012 r., klasyfikatsii, pryiniatoi v Atlanti. Klinichna khirurhiia. 2014, 9:19-24.
Mei Lan Cui, Kook Hyun Kim, Ho Gak Kim, Jimin Han, Hyunsoo Kim, Kwang Bum Cho, Min Kyu Jung, Chang Min Cho, Tae Nyeun KimIncidence. Risk Factors and Clinical Course of Pancreatic Fluid Collections
Оригінальні дослідження: клінічні науки Original research: clinical sciences
in Acute Pancreatitis. Dig Dis Sci. 2013, 59(5):1055-1062.
Mishalov V.N., Markulan L.Yu., Matvieiev R.M. Rezultaty likuvannia patsiientiv z hostrym pankreatytom.
Khirurhiia Ukrainy. 2015, 1:84-89.
Patil P.V., Khalil A., Thaha M.A. Splenic Parenchymal Complications in Pancreatitis. Pancr. 2011, 12(3):287-291.
Selivestrov P.A., Semenchenko V.V., Bizenkov A.V. Kompleksnaya reabilitaciya bol’nyh destruktivnym pankreatitom na avmbulatorno-poliklinicheskom ehtape. Fundamental’nye issledovaniya. 2007, 12(2):416-417.
Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Swaroop Vege S. Management of Acute Pancreatitis. The American journal of gastroenterology. 2013, 108(9):1400-1415.
Trivedi H., Shuja A., Shah B.B. Intrasplenic Pancreatic Pseudocyst: A Rare Complication of Acute Pancreatitis. ACG Case Rep journal. 2015, 2(4):202-203.
Tsai Sh., Yabar C., Chan Je., Ortiz Jo., Joshi ART. Superior mesenteric vein aneurysm associated with necrotizing pancreatitis. Am Surgeon. 2014, 80(12):348-349.
Upchurch E. Local complications of acute pancreatitis. Br J Hosp Med (Lond). 2014. 75(12):698-702.
Стаття надійшла 17.10.2018
Після допрацювання 14.12.2018
Прийнята до друку 27.12.2018