ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ КЛІНІЧНІ НАУКИ

image


ЕПІДЕМІЯ ВАД НЕВРАЛЬНОЇ ТРУБКИ В УКРАЇНІ, АБО ЧОМУ НЕ ПОПЕРЕДЖУЄТЬСЯ ДИТЯЧА СМЕРТНІСТЬ ТА ІНВАЛІДНІСТЬ


Андрій Базилевич1, Ольга Тичківська1, Любов Євтушок2,3, Володимир Верте- лецький2,4


  1. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького,

  2. Міжнародний благодійний фонд «ОМНІ-мережа для дітей» (м. Рівне, Україна),

  3. Рівненський обласний клінічний лікувально-діагностичний центр імені В. Поліщука (м. Рівне,Україна),

  4. Каліфорнійський університет, Сан-Дієго, Ля Холья, Каліфорнія, США, abazylevych@gmail.com


Реферат: В Україні епідемія вроджених вад невральної трубки. За даними «ОМНІ- мережі» в 2000-2014 рр в Україні поширеність вад невральної трубки (далі – ВНТ) становила близько 18 на 10000 живонароджених дітей. Це найвища частота даної групи вад серед Європей- ських держав.


Близько 75% випадків ВНТ в кожній країні можна попередити периконцепційним (за 3 місяці до зачаття і перші 2-3 місяці вагітності) вживанням фолієвої кислоти. Ще в 1999 році США та Канада з метою профілактики ВНТ запровадили збагачення борошна фолієвою кислотою, оскільки розроблені рекомендації щодо вживання таблеток фолієвої кислоти в периконцеп- ційному виявилися неефективними. Починаючи з 1999 року в Канаді поширеність ВНТ зни- зилася на 46%, в США частота народження дітей із спіною біфіда знизилася на 38%.


При цьому система охорони здоров’я США щороку заощаджує близько $508 млн., оскільки витрати на фортифікацію в кілька разів менші від усіх витрат, які передбачені на забезпечення повноцінного догляду та опіки за дитиною із spina bifida протягом її життя.


Україна вже фортифікує фолієвою кислотою борошно, яке експортує за кордон. Так, Мініс- терство Охорони Здоров’я Індонезії (для Індонезії Україна є одним із основних постачальни- ків борошна) ще у 2003 році встановило, що борошно, яке продають і споживають в країні повинно бути збагачене фолієвою кислотою та іншими мікроелементами.


Але така мука не продається в Україні. Щороку в Україні помирає близько 23% дітей народжених із ВНТ. Із тих що вижили – 99% є інвалідами. І це в той в час, коли існує ефективний щлях попередити трагедію.


Ключові слова: спіна біфіда, аненцефалія, фортифікація борошна, фолієва кислота, про- філактика.

image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Research: clinical sciences


EPIDEMIC OF NEURAL TUBE DEFECTS IN UKRAINE, OR WHY CHILDREN`S DEATH AND DISABILITIES ARE NOT PREVENTED


Andriy Bazylevych1,Olha Tychkivska1, Lyubov Yevtushok2,3,Wladimir Wertelecki2,4


  1. Lviv National Medical University of Prince Danylo Halytskyy (Lviv, Ukraine),

  2. Omni-Net for Children International Charitable Fund (Rivne, Ukraine),

  3. Rіvne Province Regional Medical Diagnostic Center of V. Polishchuk (Rivne, Ukraine),

4University of California, San Diego, La Jolla, CA, USA, abazylevych@gmail.com


Abstract. Ukraine suffers from the neural tube defects epidemic. According to“Omni-Net” data (“Omni-Net” is the only Ukrainian International Charitable Organization that runs popula- tion-based monitoring of birth defects according to the international standarts and is a member of EUROCAT and ICBDSR) the rates of NTD in Northen and Western regions of Ukraine in 2000- 2014 on Polissia territories reached 21 up to 25 per 10,000 live births, and on non-Polissia terri- tories – from 14 to 18 per 10000 live births. This data was published in the European Journal of Medical Genetics in 2016 and these rates are the highest in Europe.


75% of all NTD cases in every country can be prevented by periconceptional (during 3 months before pregnancy and first 2-3 months of pregnancy) intake of foic acid. Starting from 1999 USA and Canada implemented flour fortification with folic acid because of because of ineffectiveness of supplementation policy. Only ¼ - 1/3 of women took folic acid before pregnancy in Canada and USA, in Ukraine this number reaches only 7%.


Since 1999, the prevalence of NTD decreased by 46% in Canada, and in USA there was observed a 38% reduction in prevalence for spina bifida.


Economic analysis showed a significant benefit from fortification: as it is estimated by experts that all direct and indirect, medical and not medical cost for one child with spina bifida are 20 times higher than flour fortification costs. Every year after fortification policy was implemented, Health care system in USA saves appox. $508 mln.


Ukraine already fortifies flour with folic acid and other microelemets but only for export. For ex- ample, in 2003 Ministery of Health of Indonesia implemented fortification standarts for all flour that is sold and consumed in their country, including mandatory folic acid fortification (2ppm). Ukraine is second biggest exporter of flour for Indonesia.


But fortified flour is not sold in Ukraine…


Every year in Ukraine approx. 23% of live birth children with NTD die. 99% of survivors are dis- abled. And this is happening while there is an effective way to prevent this tragedy.


Experts estimate that 800 children born with NTD in Ukraine every year can be born healthy if

flour fortification policy with folic acid is implemented.


Key words: spina bifida, anencephaly, flour fortification, folic acid, prevention.

image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Research: clinical sciences


Вступ. Проблеми вроджених вад розвит- ку (далі - ВВР) є особливо актуальними в Україні сьогодні, адже є однією із провідних причин малюкової смертності. Доведено, що на виникнення більшості ВВР у дітей впли- вають фактори навколишнього середовища (тератогенні фактори), зокрема, іонізуюча радіація, алкоголь, дефіцит вітамінів, мікро- елементів.


І хоча в Україні не існує національного реє- стру вроджених вад, який би проводив мо- ніторування ВВР за міжнародними стандар- тами, багаторічні дослідження, проведені Програмою запобігання вродженим вадам розвитку ОМНІ – мережі спільно з управлін- нями охорони здоров‘я Рівненської, Хмель- ницької та Волинської обласних державних адміністрацій демонструють, що популяційні частоти таких ВВР як аненцефалія, спин- но-мозкова кила, мікроцефалія, мікрофталь- мія, зрощені близнюки, фетальний алкоголь- ний синдром є одними із найвищих в Європі. Причому частоти вад невральної трубки, мікроцефалії та мікрофтальмії є ще вищими у Рівненському Поліссі, котре зазнає хроніч- ного впливу низьких доз іонізуючої радіації внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС.


За 2000- 2014 рр. у Рівненській, Хмельниць- кій та Волинській областях зареєстровано 1199 випадків ВНТ. З них 299 у дітей, що народилися живими. У ранньому віці помер- ло 68 (23%) дітей, тобто втрачено загалом 968 життів.


Щонайменше 600 дітей із 1199 могли б на- родитися здоровими, якщо б їхні матері при- ймали фолієву кислоту у дозі 0,4 мг на добу преконцепційно (тобто впродовж 2-3 міся- ців до зачаття дитини). Ціна життя дитини


Ще в 1960-их роках вчені дослідили, що вживання певних вітамінів під час вагітності запобігає випадкам серйозних вроджених вад розвитку. З того часу два рандомізова- них контрольованих дослідження та декіль- ка оглядових досліджень довели, що якщо жінки приймають фолієву кислоту у прекон- цепційному періоді, то ризик мати дитину із ВНТ у них знижується (4).


CDC передбачає, що більше 70% найбільш розповсюджених та тяжких вад розвитку, до яких в свою чергу належать СМК та аненце- фалія є фолатзалежними. Це підтвердили наукові праці Белла та Оуклі: близько 75%

випадів ВНТ в кожній країні можна попереди- ти периконцепційним (за 3 місяці до зачаття і перші 2-3 місяці вагітності) вживанням фо- лієвої кислоти (різні дослідження вирахову- ють цей показник в межах від 60% до 85%) (12). Деякі дослідження подають докази, що і іншим ВВР можна запобігти через перикон- цепційне вживання фолієвої кислоти. До них відносяться розщеплення губи та піднебіння, деякі серцеві вади, редукційні вади кінцівок, вади сечовивідних шляхів.


Фолієва кислота (лат. acidum folicum) – ві- тамін В9 або Вс. ЇЇ потребує кожна клітина людського організму для нормального росту та розвитку, вирішальне значення вона має для нормального функціонування головно- го мозку, продукції ДНК (один із двох типів природних нуклеїнових кислот, що забез- печує зберігання, передачу з покоління в покоління і реалізацію генетичної програми розвитку й функціонування живих організ- мів) та РНК (клас нуклеїнових кислот, є ма- трицею для трансляції генетичної інформації в білки, транспорт амінокислот до рибосом, регуляція експресії генів тощо), репарації ДНК, відтворенні генетичного матеріалу і тому дуже важлива для швидкого поділу клітин, що відбувається на ранніх етапах розвитку плода (6,7)


Шляхи надходження фолієвої кислоти в ор- ганізм людини:


Оцінка ефективності фортифікації Починаючи з 1998 року США та Канада за- провадили збагачення борошна фолієвою кислотою (відповідно 140 та 150 мкг фоліє- вої кислоти на 100 г борошняних, зернових виробів). Це дозволило додати в середньо- му 100-150мкг фолієвої кислоти щоденно до збалансованої дієти (2,7). Невдовзі після

введення обов’язкової фортифікації відмі- тили помітне зниження частоти вагітностей плодами із ВНТ(2), при цьому в перші кіль- ка років величина зниження рівня ВНТ була прямопропорційною до значення частоти ВНТ в до фортифікаційний період. Для оцін- ки ефективності фортифікації моніторують вроджені вади серед живонароджених, мер- твонароджених та абортованих дітей. З цією метою засновані в багатьох країнах націо- нальні реєстри вроджених вад. Ті країни, які проводять популяційний моніторинг вродже- них вад за міжнародними стандартами мають підстави для членства в таких авторитетних організаціях, як Міжнародна Палата Систем Моніторингу і Досліджень Вроджених Вад Розвитку під егідою ВООЗ, та Європейська організація систем моніторингу вроджених вад – ЄВРОКАТ під егідою ЄС.


Поширеність ВНТ вираховують шляхом ді- лення загальної кількості зареєстрованих випадків ВНТ на загальну кількість живо- народжених дітей в дофортифікаційний та постфортифікаційний періоди. Отримані результати множать на середню кількість дітей народжених живими за рік (середнє арифметичне за визначений період часу) для встановлення кількості випадків ВНТ за річний період. Відповідно кількість ВНТ, які вдається попередити щорічно, дорівнює різ- ниці між частотою ВНТ в дофортифікаційний період та в постфортифікаційний період.


В США за результатами програм оцінюван- ня ефективності фортифікації (які в тому числі включали дані пренатальних обсте- жень) встановили, що завдяки фортифікації вдається щорічно попередити 1,326 випад- ків ВНТ (2). Частота спинно-мозкової кили знизилася на 36%, в той час як аненцефалії на 17% (8). При цьому в перші роки після початку збагачення борошна фолієвою кис- лотою відмітили значне зниження часто- ти ВНТ, і вже більше 15 років ці показники утримуються на відносно стабільних низь- ких рівнях.


В Канаді поширеність ВНТ знизилася від

15,8 на 10, 000 (до фортифікації) до 8,6 на

10, 000 (в період обов’язкової фортифіка- ції), тобто на 46% (95% ДІ,40-51). Магні- туда зниження була прямопропорційною до передфортифікаційної частоти ВНТ в кожній із провінцій,практично стерлися географіч- ні відмінності поширеності ВНТ (в східних

image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Research: clinical sciences


регіонах до впровадження фортифікації по- казники ВНТ були найвищими і поступово знижувалися в напрямку до західних про- вінцій). Слід відмітити, що на противагу успі- хам фортифікації, в період з1993 по 1997 рр, коли експерти охорони здоров’я Канади рекомендували вагітним жінкам вживати та- блетовані препарати фолієвої кислоти з чи без мультивітамінних комплексів динаміки частоти ВНТ не відмічалася. Припускають, що невелика кількість жінок виконувала дані рекомендації. Так, в провінції Квебек до зачаття дитини фолієву кислоту при- ймали лише 25,7 % жінок в 1997-1998рр, 31,6% - в 1999-2000рр. (7).


Для покриття всіх медичних та немедичних витрат на забезпечення повноцінного до- гляду та опіки за однією дитиною із spina bifida протягом її життя потрібно $560,000, у випадку народження дитини із аненцефа- лією (стан несумісний із життям) –$ 5,415. Якщо помножити ці цифри на кількість ВНТ, яких вдалося запобігти завдяки фортифіка- ції, то отримаємо $508 млн. заощаджених коштів щороку (2). Загальні витрати для ди- тини із СМК включають медичні (ліки, кон- сультації, стаціонарне лікування,оперативні втручання, реабілітація), прямі немедичні витрати (навчання за спеціально розробле- ними програмами, робота з психологом), не- прямі витрати ( непрацездатність, виплати опікунам, передчасно втрачені життя дітей, молодих людей). В США середньорічні прямі медичні витрати на пацієнта із ВНТ стано- вили €42,943 ($51,574 в 2003$), для паці- єнта із СМК від €11,728 ($11,061 в 1993) до €54,270 ($64,177 в 2003$). За даними Медікейд (соціальної програми для допо- моги малозабезпеченим особам та сім’ям) в штаті Вашингтон витрати на медичну допо- могу дітям із СМК в 11,6 разів перевищують витрати на медичну допомогу решти дітям, сім’ї яких отримують допомогу від цієї орга- нізації. 3,3% всіх витрат для допомоги осо- бам із СМК, Медікейд витрачає на закупівлю інвалідних візків, протезування, ортези, ам- булаторну допомогу, слухові апарати, засо- би для комунікації (5). В Канаді за даними досліджень 2005 р. кількість поступлень до лікарні серед дорослого населення з хро- нічними складними вадами дитинства (в т.ч. із СМК) в 9 разів перевищує цю кількість серед загальної популяції, дорослі із СМК регулярно користуються поліклінічною та стаціонарною допомогою. Згідно ще одного

дослідження матері, що опікуються дітьми із СМК в середньому працюють на 14 год мен- ше за тиждень, а батьки – на 5 год менше від середньо популяційних показників (5). Дослідження присвячені економічній оцінці фортифікації харчових продуктів фолієвою кислотою демонструють, що фортифікація є економічно вигідним методом профілакти- ки ВНТ, зокрема показник співвідношення перевага/витрати становить 4,3:1 в США, 11,8:1 в Чилі, 30:1в Південній Африці, а це мільйони, сотні мільйонів євро (чи доларів) заощаджених коштів.


Зниження частоти ВНТ після імплементації фортифікації обернено пропорційно відо- бражає зростання концентрацій фолієвої кислоти в сироватці крові та в еритроцитах жінок репродуктивного віку в загальній по- пуляції. Дефіцит фолатів в сироватці крові знижується з 30% до <1%, а в еритроцитах від 6% до концентрацій, що не піддаються визначенню (3). Таким чином, окрім ВВР, серед яких ВНТ, вади серця, розщілини під- небіння, фолієва кислота довела свою ефек- тивність в профілактиці дефіцитних анемій.. Також було встановлено, що фолієва кис- лота підвищує імунітет людини і спромож- ність організму до протистояння хворобам. Захисна дія фолієвої кислоти збільшується залежно від терміну, протягом якого при- ймався цей вітамін. Так, 5 років постійного профілактичного прийому фолієвої кислоти зменшує ризик раку на 20%, через 10 років цей ризик є меншим вже на 50%. Ще одне дослідження показало, що фолієва кислота має здатність знижувати рівень гомоцистеї- ну в крові, а це в свою чергу зменшує ризик серцево – судинних хвороб, пов’язаних з атеросклерозом (інсультів та інфарктів).


Чимало дискусій велося над питанням по- бічних ефектів вживання фолієвої кислоти у більш високих дозах. Проте на сьогодніш- ній день твердження, що вживання високих доз фолієвої кислоти може маскувати симп- томи В12-дефіцитної анемії чи підвищувати ризик виникнення деяких видів злоякісних пухлин, зокрема раку молочних залоз, про- стати, підшлункової залози, легень, голов- ного мозку, колоректального раку, лейке- мій не знайшли наукового підґрунтя. Навіть навпаки, дослідження демонструють, що в людей із високим фолатним статусом ризик розвитку онкопатології знижується (7). Зо- крема дослідження доктора Едварда Джо-

image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Research: clinical sciences


вануччі з Гарварду показали, що вживання збагаченого комплексу В-вітамінів, особли- во фолієвої кислоти, знижує на 75% ризик захворювання на рак товстої кишки у жінок.


На сьогоднішній день 86 країн збагачують борошно фолієвою кислотою.


Ще одним яскравим прикладом успіху фор- тифікації є Чилі. Збагачення пшеничного борошна розпочали в 2000 році, мотивуючи це непланованістю більшості вагітностей, неуспішністю пропаганди вживання препа- ратів фолієвої кислоти серед жінок репро- дуктивного віку та високою частотою ВНТ. Для дотримання міжнародних рекомендацій щодо добового вживання фолієвої кислоти, після розрахунку середньої щоденної кіль- кості хліба, яку вживають жінки репродук- тивного віку, було прийнято додавати 220 мкг фолієвої кслоти на 100 г пшеничного борошна. В1999-2000рр. в країні частота ВНТ становила 17,1/10,000 народжених, за період 2001-2009 років поширеність да- ної групи вад знизилася до 8,6/10,000, що становить 50% (95% ДІ:0.42-0.59) (8). Ре-

зультати економічного аналізу показують, що з існуючими на сьогоднішній день тех- нологіями, ціна додавання фолієвої кислоти до борошна становить приблизно 15 центів на тонну пшеничної муки, або ж 16 витра- чених центів для забезпечення необхідної добової потреби фолієвої кислоти жінці ре- продуктивного віку. І якщо на одну дитину із СМК на реабілітацію витрачають орієнтов- но $100,000, то Чилійська система охорони здоров’я щороку заощаджує $11 млн (кіль- кість випадків ВНТ – 110 на рік).


Центр з контролю і профілактики захворю- вань в США визнав фортифікацію борошна фолієвою кислотою одним із десяти найбіль- ших досягнень 1990-х років в сфері охоро- ни здоров’я.


Без фортифікації в світі щорічно народжу- валося б близько 246,297 дітей із СМК та аненцефалією (це 75% від усіх вагітностей плодами із цими вадами) (12). 75% усіх ви- падків ВНТ - це та кількість ВНТ, яка може бути попередженею при повному охопленні фортифікацією усіх держав, де поширеність ВНТ перевищує епідемічний поріг, що за да- ними досліджень становить 5-6 випадків на 10,000 новонароджених. За даними аналізу ефективності впровадження фортифікації у

світі за 2015 рік - щорічно лише 13% ВНТ вдається попередити завдяки фортифікації. Для проведення даного дослідження вважа- ли, що 200мкг фолієвої кислоти на добу, т.зв

«превентивний фактор» Мозлі (в 2009 Моз- лі опублікував дані, що навіть при вживанні

<400 мкг фолієвої кислоти, але > 151 мкг/ добу, можна попередити 100% фолатзалеж- них випадків ВНТ) вже є достатньо, щоб по- передити виникнення фолатзалежних ВНТ у плода. ВООЗ припускає, що повністю по- передити виникнення фолатзалежних ВНТ при досягненні концентрації фолатів в ери- троцитах на рівні 400 нг/мл (906 нмоль/л) (12,13). Окрім профілактики ВНТ, за цих умов вдасться різко знизити поширеність фолієводефіцитної анемії, а також, як пока- зало рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження проведене в Китаї Хуо та спі- вавторами, попередити значну частину пер- винних ішемічних інсультів (13).


В резолюції Тератологічного Товариства 2014 року зазначено, що уряди усіх держав повинні запровадити фортифікацію одного із найбільш вживаних продуктів населенням (пшеничного, кукурудзяного чи рисового борошна, або зернових сніданків), щоб цим самим забезпечити надходження щонай- менше додаткових 150 мкг фолієвої кислоти на добу для однієї людини (13).


В резолюції 7-ої Міжнародної конференції присвяченої питанням вроджених вад та ін- валідності у світі, що розвивається, яка від- булася у вересні 2015 року в Танзанії, впи- сано, що для зниження ризику народження дітей із вродженими вадами слід збалансу- вати дієту дівчини, жінки репродуктивного віку по макронутрієнтах та широкому спек- тру мікронутрієнтів, в т.ч. забезпечивши вживання 400 мкг фолієвої кислоти на добу (із фортифікованих продуктів, суплемен- тів, дієти збагаченої фолатами), достатньої кількості йоду, заліза(9). Вже майже 20 ро- ків фортифікація борошна фолієвою кисло- тою, як метод профілактики вроджених вад не втрачає свої значимості (10).


Ситуація в Україні

Відомо, що 86 країн у світі фортифікують хоча б один вид борошна фолієвою кисло- тою, та в цьому списку небагато Європей- ських країн, немає там і України, де по- ширеність ВНТ в кілька разів перевищує показники інших Європейських держав.

image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Research: clinical sciences


Незрозумілою зокрема є позиція Нідерлан- дів: замість впровадженя фортифікації бо- рошна фолієвою кислотою для попереджен- ня spina bifida, вони узаконили евтаназію для людей із цим діагнозом (11).


Завдяки ініціативі професора Володимира Вертелецького «ОМНІ-мережа для дітей» в 1999 році у Рівненській та Волинській об- ластях, у 2002 році у Хмельницькій області започаткувала активний популяційний мо- ніторинг ВВР. На відміну від пасивної, систе- ма активного моніторингу вимагає система- тичного пошуку інформації про випадки ВВР з множинних джерел. Об‘єм даних, які зби- раються, відповідає вимогам МОЗ України, Міжнародної Палати Систем Моніторингу і Досліджень ВВР (ICBDSR), Європейської ор- ганізації систем моніторингу ВВР – ЄВРОКАТ (EUROCAT) (14).


За даними ОМНІ-мережі 2000-2002 рр в північно-західних регіонах України ВНТ реєструвалися із частотою - 21 на 10,000 (15,16).


За період 2000-2014 років у Рівненській об- ласті було зареєстровано 472 випадки ВНТ і 231390 живонароджених дітей, частота ВНТ становила 20.4 на 10,000. Частоти ВНТ (крім ізольованих цефалад-ВНТ (аненцефалію, краніорахішизис, ініенцефалію) та енцефа- лоцеле) відрізнялися в Поліссі і не-Поліссі. Так, загальна частота ВНТ в Поліссі станови- ла 23,4 (n=268; кількість живонароджених дітей-114586) і 17,5 в не-Поліссі (n=204, кількість живонароджених – 116804). При цьому слід відмітити, що частоти ВНТ в По- ліссі є вищими, ніж у європейських системах моніторингу за даними ЄВРОКАТ. Середня

частота ВНТ у країнах Європи становила 9,7

на 10000 народжень.


Щодо дослідження вживання фолієвої кис- лоти в таблетках окремо або у складі муль- тивітамінних комплексів, було проведено опитування 4798 вагітних Рівненської об- ласті. Лише 6,8% з них вживали зазначені препарати преконцепційно та 47,4% після першого візиту до лікаря-гінеколога в пер- шому триместрі вагітності. Опитування 2204 вагітних з поліських районів показало подіб- ні результати- 5,4% і 40,8%, відповідно (14).


Рівні поширеності ВНТ в північно-західних регіонах України за даними популяційного моніторингу проведеного ОМНІ-мережею свідчать, що в нашій країні є епідемія даної групи вад. При цьому рівень вживання фо- лієвої кислоти в преконцепційному періоді є надзвичайно низьким. Ще одним ймовірним фактором, вплив якого на формування ВВР у дітей досліджується, є низькі дози радіа- ційного опромінення (зокрема інкорпорова- ного Cs 137) (14,15,16).


Відомо, що Україна експортує за кордон близько 37 млн. тонн зерна і планує вдвічі збільшити цей показник протягом наступ- них 5 років. Для реалізації цих планів кор- порація Каргілл інвестуватиме $100 млн. в будівництво нового терміналу морського торгового порту «Южний» на березі Чор- ного моря. І треба підкреслити, що Україна вже фортифікує фолієвою кислотою та всі- ма необхідними мікроелементами борошно, яке постачає іноземним державам. Згідно вимог Міністерство Охорони Здоров’я Індо- незії (для Індонезії Україна є одним із ос- новних постачальників борошна) борошно,


Таблиця 1.


Часові тренди вад невральної трубки у Рівненській області. 2000- 2014 рр.



Роки

Полісся

Не-Полісся

Рівненська область

Живонароджені

ВНТ(1)

Живонароджені

ВНТ(1)

Живонароджені

ВНТ(1)

n

n

Ч

N

n

Ч

N

n

Ч

2000-2004

33700

88

26,1

33205

54

16,3

66905

142

21,2

2005-2009

38676

85

22,0

39853

51

12,8

78529

136

17,3

2010-2014

42210

71

16,8

43746

74

16,9

85956

145

16,9

Всього

114586

244

21,3

116804

179

15,3

231390

423

18,3


n- кількість; Ч- частота на 10000 живонароджених.

image

Оригінальні дослідження: клінічні науки Research: clinical sciences


яке продають і споживають в країні повинно бути збагачене фолієвою кислотою (2 ppm) та іншими мікроелементами.

Але така мука не продається в Україні. Епідемія ВНТ триває… Щороку в Україні по-

мирає близько 23% дітей народжених із

ВНТ. Із тих що вижили – 99% є інвалідами.


Ініціативу імплементації фортифікації в Україні підтримує інтернаціональна громада експертів, серед яких: професор Володимир Вертелецький (засновник Центру вродже- них вад та відділення медичної генетики Університету Південної Алабами (США), директор Омні), професор Годфрей Оуклі (екс-директор програми вроджених вад Центру з контролю і профілактики захво- рювань, професор відділення епідеміології Школи Громадського Здоров’я Роллінза Уні- верситету Еморі, США), професор Стейнлі Злоткін (професор педіатрії та нутриціології Університету Торонто, Канада).


Ці експерти вважають, що близько 800 ви- падків ВНТ в Україні щорічно може бути по- переджено програмою збагачення борошна фолієвою кислотою.


Висновки

Результати популяційного моніторингу на інтернаціональних підставах і під егідою міжнародних мереж доводять, що показник поширеності ВНТ в Україні є найвищим у Єв- ропі.


Дані звітів, опублікованих в журналах інтер- національної та Японської тератологічних асоціацій, в журналі Європейської асоціації

медичної генетики в 2010, в 2014 та в 2016 роках вказують на те, що Україна терміново потребує заходів із запобігання вад неав- ральної трубки.


CDC визнав фортифікацію фолієвою кисло- тою одним із 10 найважливіших досягнень США в 1990-і роки в сфері охорони здоров’я дітей.


Більше ніж 80 країн у світі збагачують бо- рошно фолієвою кислотою і на сьогоднішній день немає наукових доказів про негатив- ний вплив фортифікації на загальне попу- ляційне здоров’я


Фортифікація борошна фолієвою кислотою в Україні зможе щорічно зменшити на 50% рівні інвалідності і смертності, включно з малюковою смертністю, внаслідок вад неав- ральної трубки.


Альтернатива фортифікації борошна фоліє- вою кислотою у вигляді таблетованих форм показала свою неефективність


Діти з вадами невральної трубки потребу- ють медичного супроводу протягом всього життя.З економічної точки зору, від кожної гривні, інвестованої у профілактику, си- стема охорони здоров’я збереже в 20 разів більше.


Популяційна фортифікація позитивно впли- ває і на доросле населення – вона прак- тично ліквідовує фолат-залежну анемію у дорослих і збільшується дослідження, які доказують, що фортифікація знижує часто- ту інсультів.


Література


  1. Crider KS, Bailey LB, Berry RJ Folic Acid Food Fortification—Its History, Effect, Concerns, and Future Directions. Nutrients 2011; 3.3: 370-384.

  2. Williams J, Mai CT, Mulinare J, Isenburg J, Flood TJ, Ethen M, Frohnert B, KirbyRS. Updated estimates of Neural Tube Defects Prevented by Mandatory Folic Acid Fortification – United States, 1995-2011. MMWR Morbid Mortal Wkly Report 2015;64(01):1-5.

  3. Pfeiffer CM, Hughes JP, Lacher DA, et al. Estimation of trends in serum and RBC folate in the United States population from pre- to postfortification using assay-adjusted data from the NHANES 1988-2010. J Nutr 2012;142:886-93.

  4. Watkins M. Mental Retardation and Developmental Delay.CDC Investigation Review 1998:282-290

  5. Yi Y,Lindemann M, Colligs A, Snowball C. Economic Burden of Neural Tube Defects and Imp;act of Prevention with Folic Acid: a literature review. Eur J Pediatr 2011;170:1391-1400.

    image

    Оригінальні дослідження: клінічні науки Research: clinical sciences


  6. Goh YI, Koren G. Folic acid in pregnancy and fetal outcomes. J Obstet Gynaecol 2008;28:3-13

  7. Ami N, Bernstein M, Boucher F, Rieder M, Parker L; Canadian Paediatric Society Drug Therapy and Hazardous Substances Committee. Folate and Neural Tube Defects: The Role of Supplements and Food Fortification. PaediatrChild Health 2016;21(3):145-49.

  8. Cortes F, Mellado C, Pardo RA, Villarroel LA, Hertrampf E.2012. Wheat Flour Fortification with Folic Acid: Changes in Neural Tube Defects Rates in Chile. Am J Med Genet Part A 158A:1885-1890.

  9. Darmstadt GL, Howson CP, Walraven G, Armstrong RW, Blencowe HK, Christianson AL, Kent A, Malherbe H, Murray JC, Padilla CD, Walani SR. Prevention of Congenital Disorders and Care of Affected Children. A Consensus Statement. JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.0388, 2016.

  10. Julie A, Jacob MA Twenty Years After Folic Acid Fortification, FDA Ponders Expansion to Corn Masa Flour.

    JAMA, 2016

  11. Oakley GP Jr, Tulchinsky TH. Folic Acid and Vitamin B12 Fortification of Flour: A Global Basic Food Security Requirement. Public Health Review 2010;32.1:284-295.

  12. Youngblood ME, Williamson R, Bell KN, Johnson Q, Kancherla V, Oakley GP Jr. 2012 Update on Global Prevention of Folic Acid–Preventable Spina Bifida and Anencephaly. Birth Defects Reasearch Part A: Clin and Molecular Teratology 2013;97.10: 658-663.

  13. Arth A, Kancherla V, Pach H, Zimmerman S, Johnson Q, Oakley GP Jr. A 2015 Global Update on Folic Acid-Preventable Spina Bifida and Anencephaly. Birth Defects Reasearch Part A: Clin and Molecular Teratology 2016;106:520-529.

  14. Вертелецький ВЄ, Євтушок БА, Зимак- Закутня НО, Калинка СО, Коржинський ЮС, Лапченко СФ, Сосинюк ЗО. Вроджені вади розвитку, Полісся, Чорнобиль. Неонатологія, Хірургія та Перинатальна медицина. 2016 Том VI, №2(20): 5-14.

  15. Wertelecki W. Malformations in a Chornobyl-impacted region. Pediatrics 2010; 125:836–843

  16. Yuskiv N, Andelin C, Polishuk S et al. 2004. High Rates of Neural Tube Defects in Ukraine. Defects Res A Clin Mol Teratol 70:400-402